手法治疗寰枢关节半脱位的研究进展

寇赵淅，赵明宇，张向东，廉杰，宋永伟

(河南省洛阳正骨医院郑州院区颈肩腰腿疼一科，河南 郑州 450000)

寰枢关节半脱位，又称“寰枢关节错缝”“寰椎关节紊乱”“寰枢关节不稳”，属中医筋伤学“骨错缝筋出槽”范畴[1]，是上颈椎最常见的疾患。寰枢关节作为颅底与脊柱独特的衔接部位，是具有最大灵活度、最差稳定性特点的特殊旋转轴。因其独特的解剖结构和脊柱特殊功能活动需求，在先天性畸形及发育不良、外伤、劳损、退变、上呼吸道感染、类风湿性关节炎等因素影响下极易造成寰枢关节半脱位，出现以颈部僵硬疼痛、头痛、眩晕、恶心、耳鸣等为主的症状[2]。在寰枢关节半脱位的治疗中，中医正骨手法因其疗效确切、便于操作、易于推广等优势常作为首要选择。笔者结合查阅的近年来相关文献，现将手法治疗寰枢关节半脱位的研究综述如下。

1 中医学对寰枢关节半脱位的认识

中医学中并无寰枢关节半脱位之病名，但属“项痹”和“骨错缝筋出槽”范畴。《医宗金鉴·正骨心法要旨》就有:“骨缝开错，气血郁滞，为肿为痛”，因而本病患者多有颈肩部的局部疼痛。气血郁滞，清气无法升至上窍，继而不能正常濡养髓海，故眩晕亦是该病的最常见症状。现代的中医人士对此也进行了研究，范志勇等[3]认为气血亏虚、肝阳上亢、风寒阻络、气滞血瘀是寰枢关节半脱位所致眩晕的主要因素，而邵开超等[4]认为风寒湿邪侵袭、跌扑外伤或劳损、肝肾亏虚则是引起眩晕的病因病机。此外，根据不同的临床症状，张仁元[5]将500例寰枢旋转半脱位患者的分为头痛型、眩晕型、颈髓中心型、植物神经型、视听型、混合型等6类；而梁明章等[6]在大量的临床实践及研究后，根据本病主要伴随症状将寰枢关节半脱位归结为：颈部症状、五官症状、脑血管神经症状、全身症状等4类。但目前国内尚无权威公认的寰枢关节半脱位诊疗标准，也缺乏高质量的寰枢关节半脱位中医证型的流行病学规范化研究。

2 现代医学对寰枢关节半脱位的认识

解剖学显示寰椎前后弓与侧块衔接处细长、且易发骨质疏松，是其生理薄弱部位。寰椎前弓前后略扁，横断面长轴呈垂直位，水平力作用下易发生骨折或(半)脱位；后弓上下略扁，横断面长轴呈水平位，则垂直力作用下易发生骨折或(半)脱位[7]。枢椎齿突呈短柱状突出基底部，齿突与基底部移行处是应力较为集中部位，受水平剪切应力时易发生后(半)脱位。王兴文等[8]认为，在寰枕融合和(或)C2～3融合情况下时，寰枕关节和C2～3关节正常承重功能缺失，枕颈部活动时寰枢关节活动代偿性增加，关节承受应力随之增加，横韧带和翼状韧带负荷增加，长期可以造成横韧带、翼状韧带和关节囊韧带损伤，使寰枢关节失去正常对合，易导致脱位或半脱位。为探究寰枢关节半脱位与胸锁乳突肌和斜方肌疼痛的关联性，谭海智等[9]通过对3具共6侧成年人颈部尸体标本进行解剖发现，寰枢关节半脱位可能会刺激副神经及第2颈神经或其前支，从而引起胸锁乳突和斜方肌紧张、疼痛。此外，王建华等[10]认为寰椎侧块楔形畸变和枢椎上关节面斜度改变，均增加寰枢关节运动负荷，也可能是寰枢关节(半)脱位的重要解剖学原因。刘静文等[11]在解剖学基础上，从生物力学和组织学特点等3个方面对寰枢关节(半)脱位病因及其相关作用机制进行阐述：生物力学上看，韧带应力松弛、韧带蠕变、韧带滞后现象等因素可以诱发或导致寰枢关节(半)脱位；组织学上，寰枢外侧关节的关节面负荷增加反复受压造成关节软骨细胞坏死，减轻了对压力的缓冲作用，且软骨下成骨可能因此产生适应性改变而形成骨刺，这些变化均可造成关节面生物机械应力分布失衡，从而加速关节软骨损伤。此外，寰枢关节骨性关节炎使关节软骨发生上述病理改变，随着骨性关节炎进展，可逐渐波及韧带，韧带韧性降低，韧带在骨结构上的附着力随之减弱，导致寰枢关节活动范围增大，使关节囊韧带进一步松弛，寰枢关节不稳的风险性上升。

3 中医学对手法治疗寰枢关节半脱位的认识

手法治疗寰枢关节半脱位具有中医药特有的特色和优势，也是其临床治疗的首要选择，通过手法可以起到疏通经络、松解软组织黏连、理筋整复、纠正错位关节、解除肌肉痉挛、促进气血运行的作用[12]。中医骨伤流派众多，手法治疗各具特色。但主要理论指导有手法辨证理论[13]、经筋理论[14]、筋滞骨错理论[15]、整体辨证理论[16]。虽不同流派手法有所差异，侧重点有所区别，但有其共性：以现代解剖为基础，以调节生物力学平衡为目的，以整体观为指导，重视触诊并结合当代影像学技术，辨证分型继而精准施术，强调筋骨同治，注重术后养护。

4 中医正骨手法治疗寰枢关节半脱位

4.1 旋转复位法

4.1.1 定点旋转复位法

牟成林等[17]让患者取端坐位，在对颈部软组织松解后，结合X线提示和触诊法判断棘突偏向，用定点旋转复位法整复半脱位的寰枢关节：以患侧棘突向右偏歪为例，术者立于患者右后方，以左手拇指置于偏歪棘突旁，余四指扶持左侧颈部，医者右肘呈半环型扣住下颌偏左侧，以左手拇指定位为支点，给予适当力度轻巧旋转3～5次，右前臂向右发力，同时左手拇指向左顶推偏歪棘突，做快速且小幅度旋转，当自觉拇指下有错动感且伴有“喀喀”声响，复位即成功，再行理筋推拿书法，术毕。通过对63例寰枢关节半脱位患者手法治疗及卧式床边持续牵引后，观察治疗前后症状、体征的变化。发现治疗组63例患者中治愈37例，显好转22例，无效4例，总有效率93.65%；对照组63例患者中治愈27例，好转21例，无效15例，总有效率76.19%。结果证明手法治疗疗效优于持续牵引疗法。若仅从临床症状改善情况进行疗效评定，则缺乏影像学依据。研究中X线显示治疗前两组均有棘突偏歪的患者治疗后均得到了不同程度的矫正，治疗后两组寰枢关节间隙差异(治疗组92.06%，对照组73.02%)具有统计学意义(P<0.05)。

与坐位定点旋转复位法相比，冯斌[18]通过临床研究发现，俯卧位角度旋转定位扳法则更具优势。其操作如下：患者取俯卧位，胸下垫枕，双臂自然放于身体两侧。以C2棘突向左侧偏歪为例，施术者立其头侧把左手置于患者后枕部，拇指顶推偏歪棘突或按压隆起之横突，右手掌提托患者右侧下颌，使其头颈转向对侧，并后伸5～10°，在患者自然放松时，术者双手快速反向用力，以患者症状减轻或听到关节弹响声作为手法成功的标志。在对该法探析后，认为与坐位和仰卧位相比，俯卧位角度旋转定点扳法具有发力轻巧、定位准确、安全可靠的优势，因该法使其剪切力达到最大从而保证了手法整复效果。

以定点旋转法为主的正骨手法因较强的针对性、较高的复位成功率，作为寰枢关节半脱位的重要选择，但这需要高超的整复技巧和丰富的临床实践，定位不准、力度拿捏不到位、医患配合不当等都会影响治疗效果。

4.1.2 不定点旋转复位法

郑皓云等[19]对不定点旋转扳法的有效性进行了临床研究，运用清宫正骨手法治疗64例青少年颈痛寰枢关节紊乱患者。在推拿、点血等理筋法后对患者进行不定点旋转扳法:端坐位，患者双腿分开与肩等宽，以右旋转扳法操作为例，术者站立于患者背后，将右前臂置于患者左侧面颊处，肘部固定于其下颌部，轻提下颌做颈部旋动2～3次后上提颈部将其头部向右侧极度旋转，术者然后用腰部发力，同时右手以寸劲快速提拉患者颈部，多能听到一声或数声弹响声，再用同样手法作用对侧，术毕后再施以理筋法。通过研究发现，清宫正骨手法对青少年寰枢关节紊乱颈痛患者的临床症状、体征、各指标都有不同程度的改善，可以有效治疗本病。与定点旋转手法相比，不定点旋转复位法不单单从局部考虑，着眼于整体，操作更简单安全，但临床效果可能不持久，需要反复整复。

4.2 以提拉、牵引为主的手法

王奇等[20]采用作为旋转瞬间提拉复位法治疗本病患者217例，让患者取坐位，医者立于患者后侧，依据触诊并结合影像学检查，医者使其颈部旋至齿状突偏向的一侧，倾角和寰枢关节旋转固定约一致，医者双肘分别置于患者枕骨和下颌，同时向头正中矢状位和人体矢状面形成的夹角方向瞬时提拉，角度和寰枢关节旋转固定角度一致。以上手法每5日治疗1次，30天为1疗程。结果，治愈156例，显效43例，有效16例，无效2例。在提拉推顶的基础上，史俊德等[21]探究毛书歌教授创立的毛氏牵复三步法治疗寰枢关节半脱位的手法机制(该法主要包括牵提旋转、牵提推顶、牵抱提推三步)，认为毛教授的先筋后骨、医患合作等理念是本手法的精髓。杨万松等[22]针对气滞血瘀型67例寰枢关节半脱位患者，在给予仰卧位拔伸旋转复位法后配合桃红四物汤方加减治疗，结果显示治愈48例，好转19例，无效0例，总有效率100%。仅以临床症状、体征改善为主的疗效评价，则缺乏说服力。为此，申等金[23]为进一步提高本病治疗的疗效评价，采用双向牵引旋扳法治疗71例寰枢关节半脱位患者，并对患者治疗前后双侧椎动脉(VA)、基地动脉(BA)的血流量及X线张口位寰齿间隙等指标的观察，结果显示，总有效率97.18%，并半年随访期内无1例复发。

4.3 以侧向搬正法、仰头摇正法为主的手法

孙建峰等[24]运用龙氏手法针根据寰枢椎错位的具体情况采用不同的手法，仰头摇正法治疗旋转式错位，而侧向扳正法治疗侧摆式错位。仰头摇正法操作：患者低枕仰卧，医者一手扶持其下颌，另一手托枕部使其保持仰头位(角度≤20°)，并将拇指放于偏歪棘突后方侧旋，柔和摇动2～3下，在患者颈部自然放松时将头部旋至极度时(角度≥30°)，医者两手配合向外上方给予力度适当“闪动力”，便可听到“喀哒”声；侧向扳正法操作：患者仰卧，医者站于床旁，一手托其颈枕部且将拇指固定于偏歪横突高突处，另一手扶其下颌使前臂紧贴患者面部，两手配合牵引头颈并左右旋转，当搬至患侧最大角度时，保持拇指固定点，与另手做搬、按、牵于一体的“闪动力”，患者或医者常能听到复位成功的弹响声。对于一次手法寰枢关节错位不完全复位者，在前期手法的基础上，最后双手同时发力做平牵颈椎手法。罗川[25]将100例寰枢关节半脱位患者随机分为2组：治疗组50例，在针刺头颈部相应穴位后，再给予仰头摇正法，每日1次，10次为1疗程。对照组50例运用针刺联合颈部热敷治疗(针刺操作同治疗组)，结果显示治疗组总有效率100%，明显优于对照组。以仰头摇正法、侧向搬正法为主的龙氏手法治疗寰枢关节错位时，需要通过三步定位法诊断错位节段，根据错位不同类型选用相应的复位手法，该手法对医师要求较高，更需谨慎施术。

5 结语及展望

因寰枢关节独特的解剖位置和特殊的功能活动，寰枢关节半脱位的发病机制亦更为复杂。寰枢关节半脱位的临床表现各异，常以颈部疼痛、颈性眩晕、活动受限等局部症状，亦可伴随听力视力异常、胸闷、恶心、呕吐、颈源性高血压等头面、五官、心脑系统问题。在病机上，赵明宇等[26]认为“筋滞骨错”是颈肩腰腿痛疾病主要的病因病机，更加强调筋的异常在疾病的发生发展及治疗转归中的重要作用。本病也不例外，所以在手法治疗前要有“松筋、柔筋”的基础治疗，在手法整复后的康复过程中要有合理的颈部功能锻炼，筋强才能束骨[27]。

手法治疗寰枢关节半脱位有着中医正骨的鲜明特色与优势，具有调节颈曲、纠正关节异常、疏通气血经络、解除滑膜嵌顿等作用，临床医师也从未停止对该手法的研究[28-29]。但目前为止，尚无统一的诊断标准，各家的疗效评价指标也不尽相同。今后我们在本病的发病机制、手法的治疗机制、疗效评价及量化指标上做深入研究，只有权威的诊断标准才能有效避免误诊、漏诊，只有探索出手法的治疗机制才能针对性进行疗效评价。在对本病进行手法治疗时，关键要诊断明确，把握其适应症，施术得当[30]。同时要依据个体差异，选择针对性治疗方案，把辨证施治深入贯彻到治疗中去。