王兰娣治疗胃食管反流性咳嗽经验

甘肃省中医院(兰州，730050)

王兰娣主任医师，硕士研究生导师，甘肃省名中医，甘肃省卫生系统领军人才，从事临床工作近30年，博采众长，学验俱丰，临证审慎，用药严谨，疗效甚佳。王主任临证善用中西医结合方法治疗肺系常见病、多发病和疑难病症，并总结了支气管哮喘、鼻炎、慢性阻塞性肺疾病、支气管扩张、肺间质纤维化、肺癌、肺心病、肺炎等呼吸系统疾病的中西医优势治疗方案，尤其是在慢性咳嗽的中西医治疗方面疗效更佳。现将王主任治疗胃食管反流性咳嗽临床经验介绍如下。

疾病概述

胃食管反流性咳嗽(gestroesophageal reflux cough，GERC)[2]是指因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型，是慢性咳嗽的常见病因。若排除应用ACEI制剂、吸烟或暴露于污染环境、咳嗽性哮喘、鼻后滴漏及嗜酸细胞性支气管炎的情况，应高度怀疑有胃食管反流病的存在[3]。其发病机制涉及微量误吸、食管-支气管反射、食管运动功能失调、植物神经功能失调与气道神经源性炎症等，目前认为食管-支气管反射引起的气道神经源性炎症起主要作用[4- 7]。除胃酸外，少数患者还与胆汁反流有关。其主要临床表现为：典型反流症状表现为咳嗽、咽喉症状、哮喘、烧心(胸骨后烧灼感)、反流、反酸、嗳气等，不典型反流症状表现为胸痛、上腹痛、餐后饱胀、早饱等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状，但也有不少患者以咳嗽为惟一的表现。咳嗽大多发生在日间和直立位，干咳或咳少量白色黏痰。进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽，如不积极治疗，可发展为肺纤维化、慢性阻塞性肺疾病等，严重危害人类身体健康。该病属于祖国传统医学“咳嗽”范畴，常见的临床表现为进食或睡觉时突然发作，呈剧烈性呛咳、气急、气喘等。其病机多见于脾胃气机失调、升降失司、肺失清肃、肺气上逆。且因患者反复查病因不明，往往迁延日久，发展为慢性咳嗽。西医针对本病以抗酸疗法为标准治疗方法[8- 10]，增强下食管括约肌功能，促进食管及胃的排空能力以及强化食管黏膜的防御机能等几种思路[11]。而中医重视辨证分型，从病因、病机、病位等多方面把握疾病的特征。且通过总结现代中医名家专著及各文献报道中胃食管反流病的中医辨证分型，在14个证型中，肝胃郁热证、肝胃不和证、脾胃虚弱证及痰气瘀阻证为临床常见的4大证型[12]。

临证经验

王主任临床诊疗慢性咳嗽多年，对慢性咳嗽病因病机的认识，从风燥、痰瘀及体质失和为患出发，临床诊疗以斡旋脾胃中焦之气为要，并贯穿疾病的始终；以辨病、辨证结合为纲，祛除内外之邪气；以调理体质偏颇为结，防止疾病复发、进展[13]，临床疗效甚佳。王主任很早就注意到胃食管反流病导致咳嗽病的发生，认为临床出现咳嗽症状时不应只关注肺脏疾病，眼界应放宽至多个脏腑，临床辨证咳嗽疗效才能更好，而食管反流性咳嗽其发病与脾胃功能失调有关，正如《素问·咳论》篇说：“五脏六腑，皆令人咳，非独肺也。”五脏六腑之咳“皆聚于胃，关于肺”，由于饮食不调，嗜烟好酒，熏灼肺胃；或进食肥甘厚味、辛辣炙煿、过甜过咸、过冷过热、过生过硬之品，酿湿生痰；或素体脾胃虚弱，脾运不健，饮食精微不归正化，变生痰浊，肺脉连胃，痰邪上干，乃生咳嗽；或情志不调，怒则伤肝，肝失条达，气机不畅，肝气犯胃，上注于肺，发为咳嗽，故胃失和降、胃气上逆为其病机关键。在治疗方面，常以活血祛瘀、行气降逆、健脾祛湿、和胃止咳为主要治疗原则。王主任结合多年临床经验，自拟抗反止咳合剂加减(方药组成：丹参15g，檀香5g，砂仁10g，黄连10g，吴茱萸5g，杏仁10g，陈皮10g，连翘15g，藿香10g，厚朴10g，茯苓30g，蜜麻黄10g，莪术10g，柴胡10g，黄芩10g，泽泻15g，半夏10g)。肝胃郁热者，加栀子、乌贼骨、煅瓦楞等以清肝泄火；肝胃不和者，加白芍、枳壳、香附、川芎等以疏肝理气；脾胃湿热、痰湿内阻者，加竹茹、枳实等以清热通降、芳香化湿；脾胃虚寒者，加党参、白术、干姜等以健脾温中、疏肝理气；脾虚气滞者，加党参、白术、木香等以健脾补中、理气化滞；脾虚痰阻者，加旋复花、代赭石、党参、生姜、大枣等以健脾理气、化痰降逆；胃阴不足者，加麦门冬、北沙参、当归等以滋阴养胃、理气降逆；气虚血瘀者，加北沙参、郁金、浙贝母等以益气养阴、化瘀散结；气滞血瘀者加当归、川芎、赤芍、桔梗、枳壳等以活血祛瘀，疏肝理气；寒热错杂者，加党参、干姜等寒热平调、消痞散结。

病案举例

患者苏某，女，35岁，农民，主因“反酸、烧心感、胸骨后疼痛2年，加重伴咳嗽、咳痰3月”入院。2年前因饮食不当出现反酸、烧心感、胸骨后疼痛，嗳气等不适，就诊于当地医院，具体诊断不详，先后予以“雷贝拉唑胶囊”、“多潘立酮片”及“中草药”等药物(具体不详)治疗后，病情时轻时重。3月前无明显诱因上述不适加重，同时伴有咳嗽，以日间咳嗽为主，进食后咳嗽加剧，咳痰，白色黏痰，量少，尚易咳出。经上述治疗后，病情无好转，而呈逐日加重趋势，为系统诊治，门诊以“胃食管反流性咳嗽”收住入院。专科检查：T：36.8℃，P：70次/分，R：21次/分，BP：110/60mmHg，SPO2：96%。神志清，精神差，舌淡红，苔白腻，有瘀点，脉弦细滑，咽部无充血，扁桃体无肿大，气管居中，胸廓对称无畸形，呼吸匀齐，呼吸运动对称，语颤正常，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。上腹部剑突下略有压痛，无反跳痛。胸片：心、肺、膈未见明显异常；全腹彩超：肝、胆、胰、脾、双肾声像图未见明显异常；电子胃镜：反流性食管炎，浅表性胃炎；肺功能：肺通气功能大致正常，支气管舒张试验阴性；C14呼气试验：DPM=0.00，HP(-)；24小时食管pH值监测Demeester积分=22，SAP=80。中医诊断：咳嗽；中医证型：痰湿蕴肺、胃气上逆；西医诊断：胃食管反流性咳嗽。治疗以抗反止咳合剂加减，方药如下：丹参15g，檀香5g，砂仁10g，黄连10g，吴茱萸5g，杏仁10g，陈皮10g，连翘15g，藿香10g，厚朴10g，茯苓30g，蜜麻黄10g，莪术10g，柴胡10g，黄芩10g，泽泻15g，半夏10g，白术15g，煅乌贼骨20g，煅瓦楞20g。每日一剂，水煎分服。服药期间嘱患者禁食辛辣刺激、海鲜、河鲜、羊肉等，慎食生冷、油腻之品。服用1周后，上述不适明显减轻，继续服药1周后，偶有反酸，其余症状消失。病情好转出院。出院后嘱其继续口服上述药物，门诊随诊。

按：本例患者属中医咳嗽，中医证型为胃气上逆，西医诊断为胃食管反流性咳嗽。患者起初因饮食不节，过饥过饱，损伤脾胃，胃气壅滞，致胃失和降，后期失于治疗，致脾胃虚弱，运化失职，气机不畅，均可气逆犯肺，胃病夹湿、夹瘀，日久痰瘀互结，正如《素问·咳论》提出的“此皆聚于胃，关于肺”，这是对咳嗽病机的高度概括，说明肺胃关系密切。王主任认为“肺胃同源”，故拟抗反止咳合剂治疗胃食管反流性咳嗽，方中丹参活血祛瘀，且祛瘀而不伤血，檀香、砂仁行气止痛，但行气而又不伤阴；黄连清泻肝火，使肝火得清，自不横逆犯胃，其亦善清泻胃热，胃火降则其气自和，并通过“实则泻其子”达到清肺金之热的目的，吴茱萸疏肝解郁、和胃降逆，制黄连之寒，使泻火而无凉遏之弊，二者合用，共奏清泻肝火，降逆止呕之效；藿香芳香醒脾化湿，厚朴、半夏燥湿消痰，茯苓、泽泻渗泄水湿；杏仁降气止咳，蜜麻黄宣肺定喘，一升一降使肺宣发肃降则咳喘自平；连翘清热解毒、消肿散结、疏散风热，以总治三焦诸经之火，使一切血结气聚调达通畅；柴胡、黄芩疏肝行气；陈皮、白术健脾燥湿，醒脾祛湿，破血行气，消积止痛；莪术破血行气、化痰散积；煅乌贼骨、煅瓦楞消痰软坚、化瘀散结、制酸止痛。该方以活血祛瘀、行气降逆、健脾祛湿、和胃止咳，疗效满意。

讨 论

GERC是常见的慢性咳嗽性疾病，是胃食管反流病亚型之一，在我国呈逐年增高趋势，但由于对没有食管pH监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者，诊断存在一定困难，需要排除其他慢性咳嗽性疾病，如上气道咳嗽综合征、咳嗽变异性哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎等疾病，因此可考虑进行诊断性治疗。GREC包括食管内和(或)食管外两类综合征，以反流至肺部引起咳嗽为主要临床表现。西医治疗以质子泵抑制剂(PPI)为主，但疗效差异较大，一项关于慢性咳嗽的Meta分析共纳入5项安慰剂对照研究，结果未提供足够证据支持PPI治疗[14]，同样两项随机对照研究显示，PPI治疗慢性咳嗽并不优于安慰剂[15- 16]。现代西医学中胃食管反流性咳嗽以咳嗽为主要症状者，一般病程超过8周，属于中医学内伤咳嗽范畴，咳嗽病理因素主要为痰浊、血瘀互为影响，兼见同病，与肝脾胃关系密切。病初因情志伤肝，肝失疏泄，木郁土壅，或饮食劳倦，损伤脾胃，土壅木郁，以致胃中气机郁滞，久延胃气不降，上犯于肺，肺气郁滞，气滞则血瘀，瘀阻血脉，即“久病入络”。故胃食管反流性咳嗽初起在胃，而胃病起初在气，气滞入久影响血络通畅，以致血瘀胃络。正如《素问·调经论》所云：“血气不和，百病乃变化而生。”所以说慢性胃病多兼有血瘀，故治疗应重视活血祛瘀药的运用。如王清任所强调的“治病之要诀，在明白气血”。咳嗽病理性质多属标实本虚，当以肺为标，肝脾胃为本。基于西医治疗GERC一时起效，易于反复，很难被患者接受，故寻求中医治疗。王主任根据多年临床经验，遵循中医理论体系之整体观念和辨证论治思想，简化咳嗽证型，采取优化治疗方案治疗GERC，收到满意治疗效果，其在中医养生之避风寒(注意气候变化，慎起居，适寒温，防寒保暖)、调饮食(控制饮食，平衡营养，饮食宜清淡，富含维生素、蛋白质，避免进食：巧克力、咖啡、浓茶、薄荷，高脂食物、过咸食物、过甜食物、过酸食物，过热食物，生冷硬、肥甘厚味、辛辣刺激等，戒除烟酒)、畅情志(合理心理疏导，保持心情舒畅，预防焦虑抑郁，消除紧张情绪，解除思想顾虑，减轻心理负担)、适劳逸(减肥，抬高床头(约15- 20cm)，避免睡前进食，适当参加体育锻炼，避免劳累，注意劳逸结合，以增强体质，提高抗病能力)等改善生活方式基础上，以活血祛瘀、行气降逆、健脾祛湿、和胃止咳为主要治疗原则，予以中草药抗反止咳合剂，由丹参饮、左金丸及藿厚夏苓汤加减化裁而来。丹参饮出自《时方歌括》，功用活血祛瘀，行气止痛，主治血瘀气滞之心胃诸痛；左金丸出自《丹溪心法》，功用清泻肝火，降逆止呕，主治肝火犯胃证；藿厚夏苓汤出自《感证辑要》引《医原》，功用化气利湿兼以疏表，主治湿温初起。三方加减化裁共奏活血祛瘀、行气降逆、健脾祛湿、和胃止咳。现代药理研究表明：丹参饮有增强胃黏膜防御能力，促进胃黏膜修复，促进NO及PGE2的合成及释放来发挥胃黏膜保护，抑制胃黏膜细胞凋亡，促进其增殖等作用；左金丸既有保护胃黏膜[17]，又能抑制基础泌酸及五肽胃泌素诱导的泌酸作用[18]；藿朴夏苓汤可能通过抗炎止痛、抗HP感染、提高机体免疫力、保护胃黏膜、促黏膜再生修复、抗肿瘤等多环节发挥有的治疗作用。中医药治疗GERC疗效显著，且有复发率低、毒副作用小、价格低廉、耐受性好等优势，所以中医药治疗有明显优势，具有广阔的前景，值得推广。