《金匮要略论注》简析*

上海中医药大学(上海，20203)

《金匮要略》(以下简称《金匮》)具有代表性的名注素有“两大”、“两小”之称，“两大”之一便是《金匮要略论注》(以下简称《论注》)。该书由清代医家徐彬(字忠可)撰于康熙十年(1671年)。徐氏据明代《金匮》徐镕本的条文次序予以注、论，力求发明原书蕴奥，畅晓经义，且对附方及最后《杂疗方》等三篇亦予以注、论，可谓《金匮》注本中最早刊印的全注本。

成书背景

《伤寒杂病论》成书后屡经战火，虽经宋臣整理，分为《伤寒论》和《金匮》流传后世。然而，《伤寒论》备受历代医家重视，从金代成无己开始，有大量注释著作问世，但《金匮》的注本直到明代才有赵以德所作《金匮方论衍义》，且流传不广。

徐彬十分强调掌握经典的重要性。将张仲景比作“医家之周孔”，将《伤寒论》、《金匮》比作“医家之六经”，故深究仲景之学。在阐释《伤寒论》，撰成《伤寒一百十三方发明》后，又倾力于《金匮》。认为其“为后世杂症方书之祖，乃有药味、有方论之《灵》、《素》也”。然而，由于《金匮》学习不易，又没有好的注本，为求简便，当时社会上存在“因病索书”或“据方觅病”的流弊，徐彬认为当时医者和病患家属面对疾病，往往“因病索书，求不解意之方”， 然“不解方意而误投”，容易造成“夭枉”，即使“偶得”，毕竟不明方意，无助于提高医术。虽有其师喻嘉言作《医门法律》，立论多宗《金匮》，“但奥义难悉”。徐氏欲使“使人人各习全经，晓畅经义”，因而著《论注》以发明之。

注解特点

1.崇经探源，广引博采

徐氏注释《金匮》时，尤其重视引用《内经》理论以寻原文之本义。如注释《脏腑经络先后病》原文中所引《内经》的内容涉及《阴阳应象大论》、《六节脏象论》、《脉要精微论》、《脏气法时论》、《本神》、《五色》、《决气》等达七篇之多；再如注“病人有气色见于面部”一条时，引《灵枢·五色篇》，指出望面部气色以诊断疾病之法 “即《内经》明堂查法”；又如注“阳病十八何谓也”一条时，引《灵枢·邪气脏腑病形》相关内容以候参。通览全书，除卷七、八、十六、十九、二十一、二十四，余篇都有引述《内经》之言者。引证《内经》有助于探明仲景学术思想之本源，更深入地理解《金匮》原文。

尊崇《内经》的同时，徐氏亦广采众家。如注十枣汤条时，引《三因方》改汤为丸的用法，“可谓善于变通者矣”；注大半夏汤时引《千金》治不受食，《外台》治呕而心下痞硬；注大黄甘草汤时引《外台》治吐水等。因其师从喻昌，深受影响，故注、论原文时引《医门法律》之论述，或取其意，或摘其言，甚至全文照录。如注桂枝芍药知母汤条后随以眉批：“喻师谓此为三焦痹方，似偏于内言之，若论痹，则内外上下无所不痹矣。桂枝行阳，母、芍养阴，方名独挈三味，以此证阴阳俱痹也。” 对《疟病》篇所附之柴胡桂姜汤的注释中，徐氏称“此喻氏之论，妙极，故全录之”(所引原文与《医门法律》略有出入)。为了更好地阐发仲景学说，说明医理和证治，徐氏还广采孙思邈、陈无择、刘河间、李东垣、张洁古、王好古、李士材、胡洽、王宇泰等名家的论述经验，如引陈无择所言三因，刘河间主热之论，李东垣升阳除湿汤之用，张洁古暑病分阴证阳证之说等等，可补《金匮》之不足。据统计所引用者不下20余家[1]。

2.注论相兼，释义阐微

徐彬曰：“拙著有注有论。正义疏释备于注。或有剩义及总括诸证不可专属者，见于论。” 其注详释《金匮》正文，以论概括阐发原文义理、类证鉴别及个人见解，另有眉批则用以补充余义，往往有点睛之妙。如《胸痹心痛短气病》篇第三条栝楼薤白白酒汤条下，首先注此条“以为胸痹之主证、主脉、主方耳”，随即从生理到病理详释症、脉之机理，接着在论中指出胸痹与支饮、痰饮病机的区别：“支饮、痰饮乃饮重而滞气，胸痹则由阳虚而气削，痰饮因之。”并在眉批中，又列出了支饮与胸痹的见症，同时点明：“彼(指支饮)邪重，故不得卧，此(指胸痹)虚，故前后胸背应痛，是大别异处。”在同篇第四条，栝楼薤白半夏汤的眉批中直陈：“此条若无心痛彻背，竟是支饮矣。”颇有点睛之感。使人在认识胸痹证治时，又能明了类似证的异同，加深对经方原意的理解。

徐氏不仅阐释原文，而且时出己见。如注柔痉时指出其病因病机“是太阳阳明，伤湿而兼风”；论射干麻黄汤证时，根据自己的体会，联系后文泽漆汤，提出治疗此病可加白前、泽漆；注橘皮竹茹汤证时，提出治哕可以宣发上焦，“上焦既宣，则中气自调也”；论热入血室时，提出热入血室不必拘于妇人，男子亦或有之，皆颇可启迪思路。

3.提纲挈领，突出重点

徐氏论注《金匮》往往先点明原文主题或重点，然后再逐步展开。所注之文起首常采用“此段言……”、“此段乃……”、“此段总结……”、“此段所重……”、“此段主……”、“此段论……”、“此段详……”、“此段叙……”、“此言……”、“此重……”等的句式，使人一看即能抓住所注原文的中心或重点，纲目分明。

徐氏往往将《金匮》原文数条合注并论。如《百合狐惑阴阳毒病》篇甘草泻心汤与苦参汤、雄黄熏法并注，内服与外治法共同呈现；《血痹虚劳病》篇中将虚劳脉症相关原文一并列出，以释诸脉症之机理，突出虚劳之病机可总括为阴阳两虚；《惊悸吐衄下血胸满瘀血病》篇将论述瘀血的两条原文合注，示人瘀血治疗不可一概而论。余如中风相关的病因病机，肺痿肺痈的鉴别，腹满寒疝的病因病机及症状，宿食的治法，留饮的表现，淋病的症状与治禁，水气病的相关病机，五脏水见症之机理，下利脉证之参差、预后及不同的治疗等内容，皆用此多条并注之法，对于区别有关问题的异同之处，理出重点甚有助益。

4.阐释方义，规矩合范

徐氏娴熟地运用君臣佐使理论阐述《金匮》方义，如注鳖甲煎丸：“鳖甲入肝，除邪养正，合煅灶灰所浸酒去瘕，故以为君；小柴胡、桂枝汤、大承气汤，为三阳主药，故以为臣；……外加干姜、阿胶，助人参白术养正为佐；瘕必假血依痰，故以四虫、桃仁合半夏消血化痰；凡积必由气结，气利而积消，故以乌扇、葶苈利肺气，合石膏、瞿麦清气热而化气散结；血因邪聚则热，故以牡丹、紫葳去血中伏火、膈中实热为使。”再如注柏叶汤：“以柏叶之最养阴者为君，艾叶走经为臣，而以干姜温胃为佐，马通导火使下为使”等等。余如侯氏黑散、风引汤、薯蓣丸、泽漆汤、栝蒌薤白白酒汤、苓桂术甘汤、甘遂半夏汤、木防已汤、桂枝加黄芪汤、茱萸汤、猪苓散、生姜半夏汤、薏苡附子败酱散、王不留行散、当归贝母苦参丸、当归散、当归生姜羊肉汤、竹皮大丸、白头翁加甘草阿胶汤、甘麦大枣汤、矾石丸等方义的解释皆是。方义解释时尤其重视明确君药，使人对方剂的结构、主药、功效的主要方向、证治机理能有较为明晰的认识。

5.注重鉴别，联系归纳

徐彬在论注中尤重症状、脉象、方证的鉴别，力求辨证之精详。如徐氏提出：“历节与黄汗最难辨”，随后从发热、汗出、疼痛、其他伴随症及病机等方面详论黄汗与历节之异同，并在眉批里进一步点明“黄汗重在肿，历节重在痛，但黄汗之肿及头面，而历节独在足，历节之痛偏关节，而黄汗之痛或单在胸”，条理清晰，令人豁然。再如《痰饮病》篇中，徐氏强调支饮与胸痹脉症鉴别：“若支饮，概不言及痛，而脉主弦。胸痹亦云喘息咳唾，短气，或不得卧，但多胸背痛而脉沉，可知胸痹与支饮之辨，全在痛与脉弦矣。”前论胸痹时已述及二者的异同，此处再予强调，可见徐氏对病证鉴别之重视。又如通过对虚劳“大或极虚”等脉象作反复辨析，找出虚劳中“虚阳盛，真阴虚”、“虚阴盛，真阳衰”的种种病机。

徐氏不仅溯源追流，旁及诸家，而且善于进行书内自身联系(包括《伤寒论》)，或篇与篇，或条与条，以阐明经义。如注刚痉柔痉时就指出此“即《伤寒论》辨寒伤荣、风伤卫法也”；注黄芩加半夏生姜汤条时，指明此乃《伤寒论》黄芩汤加味；阐述中风脉症时联系《胸痹病》篇、《五脏风寒》篇、《水气病》篇；论奔豚气时联系《惊悸吐衄瘀血病》篇的半夏麻黄丸、桂枝去芍加龙骨牡蛎汤，至释惊悸时又再回溯《奔豚气病》篇等等。

阐释方剂时尤其注意联系，意在与比较。如将五苓散与苓桂术甘汤作联系与比较：“此水也。因以桂、苓伐肾邪，猪苓、泽泻、白术泻水而健胃。比痰饮之苓桂术甘汤去甘草，加猪、泽，彼重温药和胃，此则急于去水耳。”又如注小承气汤时联系厚朴三物汤与厚朴七物汤，谈小半夏汤时联系大半夏汤，论防己黄芪汤时联系防己茯苓汤，述半夏干姜散时联系吴茱萸汤，不一而足。注解方药时对类似方剂进行联系比较，分析药物的配伍特点和作用机理，既可防止混淆，又可拓展认识，给人颇多启迪。

徐氏亦十分善于归纳，往往对某一病证、脉象或治法进行集中总结，使人便于全面认识。如《痉湿暍病》篇中，将治湿病的六方归纳三法：“所出凡六方，约三法。麻黄加术汤、麻杏薏苡甘草汤，发汗法也；防己黄芪汤，开痹渗湿法也；桂枝附子汤、去桂加白术附子汤、甘草附子汤，行湿温下法也。”再如对趺阳脉进行归纳：列举消渴、水肿、谷疸、反胃、脾约、腹满等诸多病证皆可见趺阳脉，指出“趺阳，脾胃脉也”，“可知数证皆关脾胃”。又如《呕吐哕下利病》篇中，举出种种下利之见症，“有热伤而便肠垢者”、“有误下而协热利者”、“有燥粪结而利者”、“有直下水者”、“有利清水”、“有少阴病”、“有惯晨泻者”、“有或泻或不泻者”、“有间泻，泻反快者”、“有完谷不化者”、“有溏粪者”、“有鸭溏者”、“有非水、非完谷、非肠垢，但色不黄，而臭不甚，泻而不实者”，分别指出病因病机，意在提示“下利之因多端”，诊治时不可不详。

6.切合临床，结合治验

徐氏注《金匮》并非理论到理论，还十分注重联系临床实践，往往用自己的临床验案作为佐证。如论半夏厚朴汤时举例：“余治王小乙，咽中每噎塞，嗽不出，余以半夏厚朴汤，投之即愈。”注白术散时，列举一案：“予治迪可弟妇，未孕，即痰嗽见血，既孕而不减，人瘦，予以此方治之，因其腹痛加芍药。两大剂而痰少嗽止，人爽胎安。”徐氏善用经方，但并不拘泥，如论甘草附子汤所举之案：“余治一久湿挟风痰者，身痛而痹，饮食不进，以苓、半、苏、朴、薤白、栝楼辈，二剂愈。湿虽不可下，痰滞宜清也。”在明了方证病机的基础上加以发挥。此外，徐氏亦介绍自己临床经验，如治疗黄疸用大剂量鲜射干、鲜益母草、鲜车前草(根叶子合捣)；将黄芪、白术、当归、何首乌、橘红等代人参，用于贫人无力服参者等，值得探讨。

7.质疑辨误，不求强解

徐氏对于某些字、词的解释，敢于直陈己见，不随文衍义。同时又以客观求实的态度论注《金匮》。如黄芪建中汤方后小字有“补气加半夏三两”，徐氏则提出“补字恐是顺”；再如“肝着，其人常欲蹈其胸上”，提出“蹈”字“恐是掐字”，并在注中解释“掐，按摹也”，乃“病气不移，故常欲掐胸”；又如“邪哭使魂魄不安者，血气少也” ，认为“哭”字“恐是入字”。类似情况有十余处之多。

另一方面，徐氏对于注释不完善者，亦不勉强求解，往往标明“候参”。如“靖言了了”，虽提出“靖”字“恐是清字”，但似未能确认，后即补以“靖言句，似有误，候参”；再如注柏叶汤，“愚意无马通，童便亦得。按本草载此方，乃是柏叶一把，干姜三片，阿胶一挺，炙，合煮，入马通一升。未知孰是，候参”。

当然，金无足赤，《论注》解析原文亦有可商之处。如将上气虚实的症状、预后归为肺痈证治，提要欠妥；再如对伏饮的发作解释为“必待吐乃发，则知不吐即不发”，系受句读之误。但毕竟瑕不掩瑜。

学术价值

《论注》是清代二十余种《金匮》注释本中最早的全注本(包括杂疗等三篇)[2]。就目前而言，诸多《金匮》注本仍是只注正文，对附方及最后三篇附而不释。然徐氏认为附方亦甚有价值，可以补正文之未备，供篇中所论病证治疗之参考。注家对《金匮》最后三篇常弃而不纳，《论注》则尽予收录，并进行注释，保持了全书的原貌，使读者能全面学习、理解《金匮》，故可谓《论注》全面揭示了仲景原著的要义。该书被《四库全书》收录，《四库全书总目提要》说：“汉氏遗书文句简奥，而古来无注，医家猝不易读。彬注成于康熙辛亥，注释尚为显明，今录存之，以便讲肆。” 《中国医籍提要》认为：“其论注简明，辨疑剖析、引经析义、切合临床。在尤在泾《心典》问世以前，是《金匮》注本中最好的一家。”正因为《论注》明晰通达，颇多个人独到之见，足以彰前启后，故为后世医家所重。《金匮要略心典》、《医宗金鉴》等有名注本乃至当今教材亦多引述徐氏的精辟之论，可见其具有较高的学术价值。

总之，徐彬以其渊博的学识，丰富的临床经验，清晰的思路，合理的方法阐析了《金匮》的深义，并有所发挥，可见《论注》乃是至今仍有较高学术价值的《金匮》研究之名著。我们利用《论注》学习《金匮》应当注意如下几点：1、了解徐彬的生平及成书背景，有助于探究其学术思想；2、精读原文，深入研讨。首先要精读《金匮》原文，且需“竭其知识，探讨既久”，然后才阅读《论注》，并将研习所得与《论注》相互对照；3、前后联系，全面学习。《金匮》与一般方书的最大区别在于：《金匮》方是一个整体，虽然治疗的疾病不同，但是仲景的诊治思路、处方原则贯穿始终。因此须前后左右广为联系，整体把握，而不可仅仅“据方觅病”；4、举一反三。《金匮》所立处方是仲景在处理不同病证时的示范，《论注》往往由某点作引申、拓展，此种隅反的思路也值得借鉴。如在《痉湿暍病》篇甘草附子汤论中，引后世东垣因阴囊肿大，立升阳除湿汤；因湿兼头痛，立羌活胜湿汤，并认为“可辅仲景不逮”。徐氏推崇仲景著作，而并不神化仲景，并不否定后世医家对中医学的发展。