益气健脾法在三阴性乳腺癌治疗中的作用研究进展*

李朵璐，柴玉娜，王松鹏

(1.郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052； 2.河南中医药大学，河南 郑州 450046)

三阴性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)是指孕激素受体(progestrone receptor，PR)、雌激素受体(estrogen receptor，ER)以及人表皮生长因子受体2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)免疫组化标记均为阴性的乳腺癌。临床上约有10%～20%乳腺癌的临床分型属于TNBC，其具有恶性程度高、侵袭性强、临床预后差的特点[1]。对于这种类型的乳腺癌患者，即使采用的标准化疗方案能够使患者获得病理完全缓解，但依然会伴随着较短的无进展生存期和较低的总生存率[2-3]。

1 三阴性乳腺癌的病理特点

TNBC发病年龄较早，多<50岁，肿瘤体积较大，分期晚，内脏转移风险大，肝转移、肺转移多见，5年复发率高，以组织学分级高和组织病理学淋巴细胞浸润密度高为特征[4]。目前，针对TNBC比较公认的分类方法有以下6种类型：间质型、间质干细胞型、基底型1、基底型2、管腔雄激素受体型和免疫调节型[5-7]。不同的TNBC分型有不同的临床分子病理特征：基底型1和基底型2的细胞周期和DNA损伤反应相关基因高表达；间质型和间质干细胞型具有上皮细胞间质转化以及与生长因子通路相关的基因表达活跃的特点；管腔雄激素受体型除了ER表达呈阴性外，还具有与类固醇合成和性激素新陈代谢相关的基因表达丰富的特点；免疫调节型以高表达免疫应答基因为特征。其中，免疫调节型患者在上述各分型的患者中具有相对好的预后，可能与其体内癌细胞的免疫应答基因被激活有关[8]。上述研究结果显示：免疫调节亚型TNBC患者体内富含T细胞相关基因、免疫细胞标志物、免疫转录因子等，提示这些生物标志物可以作为辨别TNBC患者免疫反应性的指标。

2 三阴性乳腺癌的治疗现状

TNBC由于具有特殊的免疫表型，即ER、PR、HER2表达同时阴性，其对大部分内分泌治疗，以及针对HER2表达和PR、ER表达阳性的乳腺癌靶向治疗不敏感。目前，临床治疗以化疗为主，5年生存率<15%，预后较其他类型乳腺癌差[2]。在TNBC的细胞毒性化疗方法中，有一类化疗方案是以进一步激活免疫系统识别和杀伤肿瘤细胞，并最终造成肿瘤细胞的免疫源性死亡(immunogenic cell death，ICD)为目的。ICD概念的提出，促使研究者利用肿瘤浸润细胞(tumor infiltrating lymphocytes，TILs)中不同功能细胞亚群的比例来评估TNBC患者的预后，并研究相关免疫基因的表达强度。同时，针对细胞免疫过程中的关键点开发靶向药物，以增强细胞免疫功能，如细胞毒T细胞相关抗原(cytotoric T lymphocyte associated dantigen-4，CTLA-4)、程序性死亡分子受体(programmed cell death-1，PD-1)等[9-10]。如前文所述，TNBC的分子分型中，免疫调节型患者在各类型患者中具有相对好的预后，可能与其体内癌细胞的免疫应答基因被激活有关。因此，在目前TNBC缺少针对明确靶点的靶向治疗药物，以及较易发生化疗耐药的情况下，免疫疗法的不断发展为患者带来新的希望。

3 三阴性乳腺癌的免疫治疗

TNBC的免疫治疗主要包括主动免疫(疫苗)治疗、被动免疫(细胞因子或单克隆抗体)治疗和过继性免疫治疗。第一，以肿瘤相关抗原为基础的基于疫苗的主动免疫治疗，主要用于化疗后的辅助治疗。目前，针对疫苗治疗的研究主要集中在树突状细胞(DC)疫苗[11]和猪细小病毒(porcineparvovirus，PPV)个性化肽疫苗[12]，其中DC疫苗作为抗原呈递细胞能激活CD8+细胞毒性T细胞及CD4+辅助T细胞。研究[13-14]显示：在TNBC中，由外周血来源的DC和TNBC细胞株融合制备的全抗原肿瘤疫苗已经取得了良好的效果。第二，基于细胞因子或单克隆抗体的被动免疫往往作为主动免疫等其他免疫治疗方式的辅助方式，而较少单独使用。值得关注的是，由于PD-1抑制剂通过阻断PD-1与其配体PD-L1的结合，发挥增强机体免疫T细胞活性、抑制T细胞凋亡的作用，从而达到抗肿瘤的效果。随着PD-1抑制剂在非小细胞肺癌、黑色素瘤中取得了良好的疗效，近年来，针对PD-L/PD-L1的靶向治疗药物也引入到对TNBC的治疗。在乳腺癌小鼠模型及TNBC患者的研究中显示：PD-1抑制剂显示了较好的抗肿瘤活性[15-18]。第三，过继性免疫治疗是指提取患者体内具有抗肿瘤效应的T细胞，经过体外扩增培养后回输患者，使过继的T细胞发挥抗肿瘤免疫作用。具体的方法一个是利用具有高度亲和力的肿瘤特异性T细胞受体(TCR)，将TCR分离并提取基因，然后通过逆转录的方法导入患者的普通T细胞中，从而增强患者T细胞免疫功能。还可以利用嵌合抗原受体(chimeric antigen receptor， CAR)，由于表达CAR的T细胞能够通过主要组织相容性复合体(major histocompatibility complex，MHC)的非限制性途径与抗原结合，不受免疫逃逸的影响而杀灭肿瘤细胞，并且由于CAR-T细胞可以反复输注、更换靶标，从而使得利用CAR-T细胞的治疗可以不受传统免疫治疗方式的限制。研究显示：TNBC中大约有2/3患者表达间皮素，以间皮素作为单键抗体的特异性，CAR-T细胞与未转染的T细胞相比，获得了更好的疗效，提示CAR-T有望成为TNBC治疗的一个新突破点[19-20]。

4 益气健脾法在三阴性乳腺癌治疗中的作用

中医学认为：“脾为后天之本”，脾是机体精血化生之源。《金匮要略》曰：“脾旺则不受邪。”机体卫气有抵御外邪致病的能力，代表了机体的免疫功能，特别是细胞免疫功能。机体的卫气与脾胃的功能关系密切，《灵枢·营卫生会》中指出：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五藏六府，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外。”而“脾”包括了消化系统，以及所有与能量转化、水液代谢有关的功能结构。“脾”的正常运转保证了免疫系统的正常功能，因此益气健脾法能够增强机体后天的免疫力。

4.1 益气健脾法与肿瘤免疫

西医学认为：免疫逃逸是肿瘤细胞逃避机体杀伤作用的重要途径。与正常人相比，肿瘤患者外周血单核细胞(PMBC)的CD8+T细胞和CD4+T细胞、DC细胞以及NK细胞的数量均减少。这些免疫细胞的功能和活性也会下降，如细胞毒活性、细胞因子的分泌功能和抗原加工与递呈能力等。同时，随着肿瘤的动态发展和类型不同，免疫细胞的特殊成分和性质也发生高强度的动态变化，从而形成了肿瘤微环境，并随着肿瘤发展而不断变化[21]。肿瘤细胞招募抑制性细胞的聚集，使调节性T细胞(Treg)、髓源性抑制细胞(MDSC)、肿瘤相关巨噬细胞(TAM)和肿瘤相关中性粒细胞(TAN)等数量增加。肿瘤微环境中可溶性生理因子造成机体免疫细胞性质和功能构成的改变，从而促使免疫细胞从正常的表型向致癌表型的转化，从而发生免疫逃逸。研究[22]表明：乳腺癌患者外周血及肿瘤局部组织中Tregs含量比正常组织中高，Treg含量上升将影响肿瘤患者机体免疫环境，削弱其肿瘤免疫效应，加速肿瘤的生长。

中医学典籍虽无“免疫功能”的记载，但早在我国古代医学巨著《黄帝内经》中就有“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”的记载，所以中医学的“正气(包括营气、卫气)”实际上就是西医学所谓的个体免疫力。《脾胃论》中指出“正气又名元气，乃先身生之精气也，非胃气不能滋之”“脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之所由生也”。机体的正气受后天的脾胃之气培育，脾胃之气无所伤则正气充足，正气充足而后能滋养元气。正气代表了免疫系统的功能，正气的强弱就是免疫功能的强弱，并直接决定着疾病的发生、发展、变化和转归。正气虚的肿瘤患者，机体免疫力低下，肿瘤细胞容易逃逸免疫监视和药物的杀灭，形成复发和转移。补脾胃之气是治疗虚证的大法，因此，益气健脾是通过扶正调整机体阴阳、气血、脏腑、经络功能的平衡，调动机体内在防御机制，改善机体免疫状态，治疗肿瘤的基本疗法。临床研究表明：益气健脾中药具有调节肿瘤患者免疫功能的作用。在消化道肿瘤方面，有研究[23]表明：消化道肿瘤患者化疗时使用益气健脾方内服，CD4+、CD4+/CD8+比例均增高，免疫功能提高。大肠癌患者化疗期间运用益气健脾中药，能使体内CD4+/CD8+及NK细胞活性均有所提高，同时，益气健脾中药能增强化疗疗效，减少化疗毒性，并提高机体免疫活性[24]。益气健脾化积方对胃癌患者的化疗具有增效减毒作用，同时提高CD4+、CD8+、CD4+/CD8+以及NK细胞的数值，调节患者免疫功能[25]。益气健脾中药能在促进骨髓细胞生长，提高机体免疫功能的同时，抵御化疗引起的骨髓抑制及免疫功能下降[26]。上述研究进一步说明益气健脾法与调节肿瘤患者机体免疫作用相关。

4.2 益气健脾法治疗三阴性乳腺癌

如前文所述，西医学根据ER、PR、HER2的表达情况，将三者均阴性表达的这一类恶性程度较高、预后较差的乳腺癌命名为三阴性乳腺癌。中医学最早出现乳腺癌类似症状记载的是《黄帝内经》，曰：“疽者，上之皮夭以坚，上如牛领之皮。”辨证论治是中医学认识疾病和治疗疾病的基本原则，乳腺癌的中医证候主要分为6类：脾肾阳虚型、气血亏虚型、气阴两虚型、气滞血瘀型、痰湿凝聚证、肝气郁滞型。目前虽然没有研究将三阴性乳腺癌归入具体的证候分类，但是作为一类预后较差的乳腺癌类型，患者往往具有食少纳差、体倦乏力、神疲懒言等脾气虚弱的症状。据相关报道，乳腺癌患者的疲劳程度明显高于其他癌症患者[27]，因此，在治疗上应注重扶正益气、健脾固本。益气健脾中药中的主药四君子汤，由人参、白术、茯苓、甘草片组成，具有补益气血、益气健脾之功效。方中人参为君，甘温益气、健脾养胃；臣以白术，健脾燥湿，增益气助运之力；佐以茯苓，健脾利水，苓术相配，增益健脾祛湿之功；使以炙甘草片，益气和中，调和诸药。四药配伍，共奏益气健脾之效。前文已经论述到，肿瘤细胞免疫逃逸是肿瘤早期诊断、治疗困难的主要原因，PD-1是TNBC发生免疫逃逸的重要参与者，以PD-1/PD-L1为阻断靶点是TNBC免疫治疗领域的重要突破，通过运用PD-1/PD-L1抑制剂逆转肿瘤细胞免疫逃逸的发生，增强机体免疫力。益气健脾方四君子汤中君药人参能够抑制乳腺癌小鼠肿瘤生长并促进肿瘤细胞凋亡[28-29]，对免疫器官、免疫细胞及免疫因子均有调控作用[30]，并且能抑制PD-L1的表达[31]。此外，四君子汤中的白术、茯苓和甘草片均含有丰富的多糖，而多糖是一种具有免疫活性的重要生物活性物质。研究显示：白术多糖能增加小鼠脾脏、胸腺的重量，增强腹腔细胞的吞噬功能，并促进T淋巴细胞转化[32-33]。茯苓多糖不仅能够提高小鼠NK细胞活性，而且能增强小鼠对致敏红细胞的体液免疫反应性，促进小鼠脾淋巴细胞和混合淋巴细胞的增殖反应，提高特异性免疫系统功能[34]。甘草多糖能促进小鼠血清溶血素IgM和IgG的生成，增强巨噬细胞吞噬活性，提高抗体生成细胞水平，提示其具有免疫增强作用[35]。

5 小 结

综上所述，TNBC在目前缺少针对明确靶点的靶向治疗药物，以及较易发生化疗耐药的情况下，以增强患者免疫功能为目标。益气健脾法对乳腺癌患者的免疫调节作用具有一定的理论和临床实践基础，在辨证施治的过程中，其主药的组方结构也符合中医理、法、方、药的理论构架，其发挥的免疫调节作用与所含药物的活性成分相关。中医学对于乳腺癌的记载，金代窦汉卿就曾提出“早治得生，若不治，内遗肉烂，见五脏而死”的“早治早愈”的诊治原则。因此，在疾病早期运用益气健脾法配合西医学免疫疗法，一定能够在改善TNBC患者的身体状况、提高患者生存质量方面，优于纯西医疗法。