非药物疗法治疗卒中后抑郁的临床进展*

赵轩竹，李书宁，崔俊波

(1.天津中医药大学研究生院2016级硕士研究生，天津 300193； 2.天津中医药大学附属武清中医院针灸康复科，天津 301700)

卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)，亦称为中风后抑郁，是指发生在脑卒中后，以持续心境低落，兴趣减退为主的情绪障碍，临床表现为一系列抑郁的症状和相应躯体化症状的综合征，例如：失眠、疲惫感、体重减轻等，是卒中后常见并发症之一[1]。在临床上其症状表现多种多样，有学者按临床症状出现的频率归纳出卒中后抑郁患者最常见临床躯体化症状：最明显的为兴趣减低和情绪低落、其他有易疲劳、失眠、易怒、头痛头晕、食欲差、腰膝酸软、畏寒肢冷、小便次数多等[2]。卒中后若患者伴发以上症状，临床工作者应提起警惕，谨防卒中后抑郁的发生。李泓钰等[3]通过近红外脑功能成像观察对比不同情绪面孔图片呈现时脑部额叶氧合血红蛋白含量的变化，找出不同情绪与脑部供血供氧情况的关系，结果表明：在负面情绪图片呈现时，PSD患者左侧额叶的氧合血红蛋白浓度相对偏低，激活程度低，影响工作和记忆。大量研究[4]发现：PSD常影响其预后，不仅加重卒中患者的认知功能损害，使神经功能恢复的时间延长，严重影响了患者的生活质量，而且可能出现新的临床症状从而延长住院时间，有些更为严重者可以导致自杀等严重后果。PSD可以发生在卒中后任何时期，<1个月的急性期概率为33%，1～6个月的概率为33%，>6个月的恢复期概率为34%[5]。目前针对PSD的治疗方法分为药物治疗、非药物治疗及心理治疗，药物治疗主要为西药抗抑郁药的治疗[6]，本文将对近些年关于非药物疗法治疗卒中后抑郁的研究进展进行综述。

1 针灸治疗

1.1 体针治疗

针灸作为中医学的传统治疗方法之一，也是中医学治疗手法精华之所在，一直以来被广泛采用于临床，在卒中后抑郁方面也有不错的疗效。谭秋荣等[7]将60例卒中后抑郁的患者随机分为两组，对照组仅给予康复训练，观察组在康复训练的基础上予以针刺内关、神门、足三里、三阴交、百会、丰隆、太冲等穴。2个月后根据HAMD评分，观察组有效率为93.3%高于对照组有效率86.7%，表明针刺对于卒中后抑郁的情绪及神经功能的恢复均有一定疗效。解衍龙等[8]将150例卒中后抑郁的患者随机分为观察组和对照组各75例。两组均采用一般的对症治疗以及普通的中风后康复的针法，上肢取患侧肩髃、臂臑、手三里、手五里、曲池、外关、合谷，下肢取患侧环跳、伏兔、解溪、髀关、足三里。对照组在此基础上口服盐酸氟西汀1 d 1次，每次20 mg；观察组在此基础上予以养血柔肝针法，针刺双侧支沟、足三里、太冲、血海，患侧阳陵泉、阴陵泉、三阴交，4周后根据HAMD评分及改良爱丁堡-斯堪的纳维亚神经功能缺损评价量表对比两组疗效，结果显示：两组经治疗后生活能力均有提高，且观察组生活能力提高优于对照组，表示养血柔肝针法对于卒中后抑郁有效果。周璇等[9]学者总结出卒中后抑郁的体针治疗取穴规律，主穴按使用频率从大到小依次为百会、印堂、内关、太冲、三阴交等，而选取经络频率从大到小的依次为督脉，其次为任脉、手少阴心经、足太阳膀胱经。现代临床针灸治疗卒中后抑郁的取穴多依据循经取穴的规律，督脉选用最多，因其总领一身阳气，有开窍醒脑之功，且与足太阴、足厥阴、冲任二脉等经脉相交，可调畅一身之气机。

1.2 头针治疗

头针主要是通过针刺刺激头部的穴位进而促进脑部功能的恢复，调节情志以达到治疗的效果[10]。对于卒中后抑郁针刺治疗主要以调理髓海，调畅气机，疏肝解郁为主。王莉红等[11]经研究验证头部“神”穴，即四神聪、神庭和本神穴对于卒中后抑郁的患者有一定疗效，将46例卒中后抑郁的随机分为两组，两组均给予基础药物治疗及心理疏导，治疗组则在此基础上予以针刺头部“神”穴，1 d 1次，每周3次，8周为1个疗程。之后通过对比治疗前后HAMD量表评分及日常生活活动能力量表评分发现：治疗后HAMD量表评分显著下降，而日常生活活动能力量表评分显著提升，表明针刺头“神”对于卒中后抑郁有疗效。董建萍等[12]则在普通头针针刺的基础上选用头针透刺的方法治疗。将60例PSD患者随机分为两组，普通针刺组选百会。四神聪，印堂，三阴交，内管，神门，合谷，太冲等主要穴位治疗；头针透刺组则选用神庭透印堂，脑户头强间，悬颅透悬厘，头临泣透阳白，率谷透曲鬓。结果透刺组有效率为83.33%大于普通针刺组的66.67%，表明头针透刺效果好于普通针刺法。针刺头面部及颈部可直接刺激脑部功能恢复，调节情志从而达到治疗效果，常选百会、四神聪、印堂、人中等头面部穴位，也可选用和头部相连通经脉上的穴位。督任二脉、阳跷、阴跷、阳维、阴维等都与头部相连，在此处针刺，可以醒脑开窍，有助于神经功能的恢复[9]。

1.3 子午流注法

子午流注法是一种特殊的配穴方法，归为按时取穴法。根据天干地支五行相生相克的规律，并根据时间的变化来推导出十二经脉气血盛衰及开阖状况[13]。何丽娟[14]将100例患者随机分为对照组和子午流注组，每组各50例。两组均口服抗抑郁药物，对照组一般常规辨证取穴，子午流注组按照子午流注法辩证取穴，两组均1 d 1次，每周5次，共治疗24周，根据HAMD评分表及神经功能缺损程度量表评价后发现子午流注组有效率96%明显高于对照组的84%。孙云廷等[15]将93例卒中后抑郁的患者随机分为3组，一组为单纯口服百忧解组，一组为单纯使用子午流注针法组，另外一组为综合口服百忧解及子午流注针法，在治疗后4周、12周及24周用HAMD评分表进行评价，结果发现综合组在各时段的有效率均高于其他两组，而在4周和12周的时候百忧解组和子午流注组疗效对比并无差别，但24周后子午流注组有效率83.9%高于百忧解组80.6%。子午流注法要求操作人员熟练掌握子午流注取穴规律，从而可更好地把握行针时间，更利于疗效。

1.4 耳穴治疗

耳穴治疗主要通过短毫针或其他方式刺激耳部穴位达到治疗疾病的目的[16]。汤娟娟等[17]将耳穴贴贴于神门、肝、肾、心、脑穴等穴位，揉压刺激穴位至患者有疼痛感，以能够耐受为度，每次每穴按压1～2 min，每日按压3次，1个疗程为4周，疗程结束经对比HAMD评分量表及NIHSS评分量表发现耳穴对PSD患者情绪及躯体化症状均有所改善。耳穴因其价格低廉，操作简便，可长时间重复刺激耳部穴位而达到治疗目的，一般临床会结合其他疗法一同实施，常作为辅助治疗使用于临床。

1.5 灸法治疗

潘红珊等[18]经临床观察实验后得出结论，在其他疗法的基础上合并艾灸对于卒中后抑郁有不错的疗效。选取百会穴，用艾条于穴位上方，使用雀啄法治疗，1 d 1次，每次30 min，7 d为1个疗程，坚持治疗4个疗程，观察到艾灸可以辅助治疗显著降低抑郁程度以及提高认知能力及生活能力。在中医学辨证施治的理论基础上，脑卒中后抑郁是由患者全身经脉运行受阻，气机宣畅不利，肝气郁结，郁而发病。治疗时应以疏通经络，宣畅气机，疏肝解郁为主，之所以选择百会，是因为百会穴位于头部正中，是督脉要穴，且为多脉交会穴，手足三阳穴和五脏六腑的气血皆汇聚于此，具有升举阳气，调整一身气机的作用。单宁[19]则表示艾灸六神穴，同样对卒中后抑郁有效，六神穴为神门穴，神道穴加上四神聪，总共6个穴位，称为六神穴，方法为艾柱隔姜灸。隔姜灸本身具有温通经脉，舒经散寒，使一身气机调场，气血调和，平衡阴阳的作用，从而达到治疗的目的。选用六神穴因穴位本身具有开窍醒神，镇静安神等作用，可以促进神经功能的恢复，加上隔姜灸温通经脉，条畅气机的作用起到改善卒中后抑郁的效果。因一部分患者对针刺较为恐惧，且针刺对施术者技能要求高，出院后对于行动不变的患者难以坚持治疗，但艾灸则操作简单，取材简便，且不破皮，无危险，经简单培训患者及家属也能掌握，方便家中治疗。

2 五行音乐疗法

五行音乐疗法作为一种新兴疗法近些年是大家研究的热门主题，现在已普遍使用于心理治疗和一些疾病的辅助治疗中。乐趣等[20]的研究表明：杏仁中央核和底侧核间有神经通路可以让乐感和反射控制间产生相互作用，同时还可控制或者抑制内分泌系统；另一方面，音乐还能直接作用对大脑边沿系统和脑干结构等可控制情绪的脑部结构而起到作用。一些特定的旋律能够促进脑细胞活跃，提升对外界的反映力，从而促使原有生活能力恢复。林法财等[21]学者将在基础治疗的基础上分别予以西药舍曲林、穴位注射及穴位注射加五行音乐的治疗方法，分析对照3组患者的疗法，结果表示：在针刺等治疗的基础上联合五行音乐可有效改善PSD患者的情绪，为治疗提供新的思路和方法。音乐疗法较其他疗法无痛苦，无副作用，但因其收费标准难以统一以及目前患者对音乐疗法治疗疾病的说法认可度不高，现阶段依旧处于临床实验阶段，病例数量相对较少，疗效难以观察与评价。

3 经颅磁刺激

经颅磁刺激是一种无痛无创、非侵入性的神经系统检查与治疗的技术，对神经系统疾病的诊断与治疗有很重要的意义[22]。李成等[23]将66例卒中后抑郁的患者随机分为治疗组和对照组，对照组为口服氟西汀治疗抑郁，治疗组是在对照组的基础上加用经颅磁刺激的方式治疗，两周为1个疗程，之后对比前后两组汉密尔顿(HAMD)评分，以及运动阈值的变化，结果显示在高频刺激左侧前额叶背外侧皮质下可有效改善抑郁症状。杨柳等[24]将114例PSD患者随机分为3组，联合治疗组38例为高频经颅磁刺激联合抗抑郁药物氟西汀治疗，抗抑郁药组38例为抗抑郁药物氟西汀治疗和对照组38例为假刺激治疗，1周5次，共治疗8周。通过对治疗前及治疗第4周、8周末汉密尔顿抑郁量表进行抑郁程度的评定，得出结论：高频经颅磁刺激辅助治疗PSD安全有效，尤其在抗抑郁药物治疗基础上联合经颅磁刺激对PSD患者抑郁症状改善起效更快。此种方法无创无痛苦，对于抑郁及肢体神经功能恢复都有一定的疗效。

4 高压氧治疗

裴裴等[25]将62例PSD患者随机分为两组，治疗组接受常规抗抑郁药物治疗；对照组则在常规抗抑郁药物治疗的基础上联合高压氧的治疗，之后对比两组患者血清中单胺类神经递质、氧化应激指标含量的差别，结果表示经治疗治疗8周后，高压氧组血清中单胺类神经递质5-羟色胺等高于治疗组，表明药物治疗联合高压氧治疗可有效增加单胺类神经递质表达量，提升治疗效果。

5 足 疗

白三晋[26]运用足疗联合心理疗法治疗卒中后抑郁，尤其针对失眠。将70例脑卒中后抑郁伴失眠患者分为2组，对照组仅给予心理疗法，观察组在对照组基础上施以足疗，对比2组治疗效果，结果发现观察组HAMD评分显著低于对照组，而改善失眠的有效率为94.29%，显著高于对照组。表明足疗对促进血液血环，提高组织的携氧量，改善患者的睡眠质量。

6 八段锦

八段锦作为古代一种气功功法一直流传至今，结合中国武术、中医保健以及呼吸吐纳等调神之法等，在保健及康复治疗上都有一定疗效，可以修身养性、强身健体，是深受人们喜爱的一种养生方法[27]。陈运峰等[28]将72例卒中后抑郁患者随机分为两组，每组36例，对照组采用八段锦的方法治疗，观察组采用五行音乐结合八段锦治疗，1 d 30 min，1 d 2次，10 d为1个疗程，坚持4个疗程。治疗后通过对比汉密尔顿评分表及生存质量评价量表(SF-36)，从躯体功能、心理讲课、身体疼痛、日常活动等多个方面对比结果得出结论：五行音乐结合八段锦的疗法对卒中后抑郁的躯体症状改善及情绪方面有积极作用。但从临床角度考虑卒中后患者多遗留有肢体活动不利，并非所有患者均可完成此方法，可见其适用于后遗症较轻的患者。

7 小 结

近年来卒中中心在各级医院相继成立，卒中诊疗水平逐年提高，卒中得到及时有效的救治，使得直接导致的死亡率较前下降，但仍有大部分患者处于卒中后的恢复期，让卒中后抑郁的问题逐渐凸显开来，受到更多的关注。卒中后抑郁的发病率逐年上升，一般非急性期脑卒中患者即>1个月者多在家进行康复锻炼，家属及护理人员对于PSD的认识度还不够，经常忽略，不能及时将患者送至医院诊治以至延误病情；而急性期脑卒中患者多入住于神经内科，临床医生经常会将治疗的重心放在神经功能的恢复上，往往对其情绪及心境的改变较为忽视，对抑郁的诊断及治疗可能也不及身心科医生专业，尤其卒中后抑郁的临床表现多种多样，国际上尚未对其做出统一的诊断标准，缺少明确的实验室理化检查辅助诊断，使卒中后抑郁的诊断难度加大，加之卒中后很多患者会伴有不同程度的语言表达障碍，不能及时有效的表达自己的感情，更进一步加大PSD的漏诊率，使得很多患者错过治疗时机，没有得到及时有效的诊断和治疗。

PSD整体的治疗目标是调节抑郁情绪，改善伴发躯体症状，从而能提高患者的生活质量[29]。现阶段针对卒中后抑郁的治疗方法已经是多种多样，包括药物治疗、心理干预、非药物疗法等康复治疗[30]。Preskorn[31]提出的关于治疗卒中后抑郁治疗的5个原则即：安全性、耐受性、疗效、费用、简便程度。作为疾病治疗手段，安全性要作为首先考虑要素。抗抑郁药物存在反应迟钝，视物模糊，记忆力减退，锥体外系症状以及头痛头晕恶心呕吐等诸系统的副作用，降低了生活质量，同时还存在治疗周期长、价格贵、患者依从性差等问题，严重影响了治疗的效果[32]；中药作为无化学添加的药物治疗方法，其治疗周期相对较长，且中药煎取过程比较复杂，口味苦涩，相当一部分患者不能长时间坚持，难以达到预期的疗效。近些年非药物疗法成为人们关注的热点，在治疗卒中后抑郁的治疗上取得了非常显著的成效，尤其是无毒副作用，价格低廉，简便易实施等特点，患者心理接受程度高且依从性好等优点被广泛运用于临床。上述总结的治疗方法经各临床实验者验证，对于抑郁及躯体症状均有所改善，且较药物治疗安全性具有绝对优势，尤其以经颅磁刺激、高压氧等治疗方法为著，针灸和音乐疗法成本低，但需相对专业人员实施或指导，而足疗、八段锦则更简便易行，甚至可作为家庭常规治疗。

尽管非药物疗法有诸多优势，但现阶段临床中药物治疗仍然占主流地位，包括上述多数实验者均在采用抗抑郁药物治疗基础上加用非药物治疗，原因可能是非药物疗法其靶向性不如药物疗法精确，且非药物疗法还在探索期，远不及药物治疗体系成熟，尤其对重度卒中后抑郁的患者。所以今后能否在轻中度卒中后抑郁的患者中采用单纯非药物疗法治疗，从而降低毒副作用提高患者的生活质量，最大程度发挥非药物疗法的优势是将要努力的方向。由于卒中后抑郁的疾病特点，很多患者起病于恢复期，此时期患者大部分选择在家进行功能恢复训练，患者及家属对本病的认识和重视程度不够，导致本病在院内治疗的样本量还较小，且较为分散，缺少集中大数据的研究支持。对于卒中后抑郁的诊疗还处于众说纷纭的阶段，未形成统一的诊疗规范，以上总结部分医家在临床中总结出的经验供参考，为临床多一种选择，可根据不同患者的具体情况而选择适合的个性化方案，更有利于患者的恢复。今后的研究还应加大样本数量，使用多点随机双盲对照方法求证，探求非药物疗法治疗卒中后抑郁的循证学依据。