对心血管植入型电子装置病人的术后程控随访分析

心血管植入型电子装置(cardiovascular implantable electronic device， CIED)是指临床上常用的普通心脏起搏器、植入型心律转复除颤器(implantable cardioverter defibrillator， ICD)和心脏再同步化治疗起搏器(cardiac resynchronization therapy， CRT)。随着人均寿命的延长和心血管病患病率的快速增长，CIED的植入数量日渐增多，植入CIED只是疾病治疗的开始，术后的长期跟踪随访(实际上是终身随访)更加重要，不可或缺。起搏器与病人之间的相互关系是一个十分复杂的动态演变过程。当起搏参数、特殊功能设置不当或病人的病情变化，均可导致起搏工作异常，并引起并发症，甚至严重危及生命，因此起搏器术后程控随访非常重要，随访内容包括病史采集、体格检查、起搏心电图记录、X线胸片和程控检查[1]，利用程控仪进行CIED的询问是判断植入的CIED功能正常与否的最确切方法[2]。本研究对258例CIED病人做长期程控随访，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选我院2013年1月—2017年12月CIED病人258例，男 151例，女107例；年龄39～93(66.8±9.7)岁；病态窦房结综合征139例，房室传导阻滞110例，其他9例。全部为Medtronic品牌，AAI起搏器11例，其中有频率应答的4例；VVI起搏器104例，其中有频率应答的25例；DDD起搏器115例，其中有频率应答的31例；ICD15例，CRT13例，使用Medtronic公司9790型程控仪。

1.2 方法 对258例植入CIED病人，采集在植入术后出院前、出院1个月后各项起搏参数变化及工作状态，普通起搏器或CRT-P病人每6～12采集月1次，ICD或CRT-D病人每3～6月采集1次，以后每年1次，出现电池耗竭征象时，每1～3个月采集1次，或者更短，有病情变化时随时随访[1]。

2 结 果

2.1 起搏不良 本研究258例病人中发生起搏不良3例。其中2例分别于VVI植入术后4年、6年时有头晕、黑目蒙、心悸症状，心电图提示间歇心室起搏不良，程控发现电极阻抗增高，胸片显示1例导线在锁骨与第一肋之间，1例导线在右心房近三尖瓣口处断裂，予再植入心室电极后好转。1例植入1年剧烈运动后发生头晕、黑目蒙，程控发现心室起搏不良，测试阈值升高，阻抗良好，胸片未见异常，考虑电极微脱位，予重置电极后好转。

2.2 感知障碍 本研究中发现3例。其中1例为单腔VVI起搏器，动态心电图提示肌电干扰，引起感知过度，造成长间歇，经程控适当降低感知灵敏度，效果不佳，后程控心室电极，由单极转变双极后，随访半年未再发生长间歇现象。2例为双腔DDD起搏器，发现心房电极感知原场R波，适当降低心房起搏输出电压，改变心室感知为双极，适当降低心室灵敏度，缩短心室空白期顺利解决问题。

2.3 膈神经刺激 共发现2例。随访时病人诉有不同程度膈肌跳动1例，予适当降低起搏电压后好转；1例经胸部X线检查，发现心室电极脱位至腔静脉右侧，给予电极重置后消失。

2.4 房性心律失常 发生12例。病人术后不同时间出现房性心律失常，从而触发起搏器跟踪达到最大上限频率，有心悸不适，予程控打开自动模式转换功能(AMS)，并给予倍他乐克、胺碘酮、心律平等药物治疗后症状好转。2例通过读取存储于程控仪记忆库中的数据，明确为持续性心房颤动，直接程控为VVI起搏模式，从而避免了无谓的心房感知，节省了起搏器电池电量。

2.5 起搏器介导性心动过速(PMT) 发生3例。病人程控时提示PMT出现，其中2例出现频发室性早搏，有阵发性心悸症状，程控打开PMT自动检测功能，有室性期前收缩后反应(PVC功能)，将心室后心房不应期延长，再辅以药物治疗，1个月后程控未再提示PMT。1例心房起搏不良引起，程控提高心房输出电压，从而夺获心房，PMT没有再出现。

2.6 起搏器电池耗竭 16例程控发现电池电压下降、脉宽增加、阻抗增高、起搏频率、磁频下降及出现择期更换指示(ERI)等提示起搏器电池耗竭，给予及时更换。

2.7 程控解决临床问题 1例病人于植入后一个半月后发生晕厥，程控提示起搏感知均正常，但在新近事件对话框中发现多次室性心动过速发生，与病人晕厥发生时间吻合，再做心电图、动态心电图检查发现Q-T间期显著延长，遂考虑晕厥为尖端扭转型室性心动过速(Tdp)引起的心源性晕厥，即刻提高起搏频率，补钾、补镁，并停用可能引起Tdp的药物，未再发生晕厥，Q-T间期逐渐恢复正常。1例心源性猝死的ICD植入病人，6个月后在1 d内病人感到被“电”了3次，感觉非常痛苦，来医院求治，经程控发现R波振幅过低，导致T波过感知误为“室颤”，引起不适当电击3次，通过降低心室感知灵敏度，延长心室不应期，开启T波识别功能等措施，随访1年未再发生误电击事件。

3 讨 论

造成起搏不良的原因有导线脱位或导线位置异常、阈值测试升高、导线损伤、慢性进行性疾病(心肌梗死、心肌病、电解质紊乱、药物因素等)、电极-心肌接触部位局部损伤(电烙术、除颤和电转复)、电池耗竭、电路故障、阈值管理功能失效、功能性失夺获等[3]。起搏不良对于长期植入病人要考虑电池耗竭，对于短期植入病人要考虑电极脱位、电极位置有误、导线断裂、连接器问题、以及各种原因引起起搏阈值升高。起搏电极导线破损断裂的发生率以锁骨下静脉穿刺入路为高，这是由锁骨和第一肋骨之间的解剖结构即锁肋三角所致，上肢静止时对电极导线产生一个压力负荷，运动时则牵引电极导线产生动态扭曲，同时锁骨与第一肋骨摩擦电极导线，产生“修剪样”作用。为预防和减少经锁骨下静脉入路植入的电极导线发生破损断裂，对锁骨下间隙狭窄的病人穿刺点应偏外侧或改用其他静脉植入。对电极导线已断裂病人，再次植入新的起搏电极时，最好选择从其他静脉途径植入，以避免电极导线因相同的因素而再次损伤断裂[4-5]。

感知障碍包括感知过度和感知不良。感知过度意味着起搏器感知了不应该感知的信号，并抑制了本该发放的起搏脉冲，由于感知过度会抑制起搏脉冲的发放，因此，相对于感知不良，感知过度的危害明显增加，尤其是对于起搏依赖的病人，更要杜绝感知过度。这些不该感知的信号包括非心电信号和心电信号，前者更常见。肌电干扰即肌肉噪音被起搏器不恰当解释为自身的心电活动，相对单极导线而言，双极电极导线较少发生肌电位的感知，更换出现故障的电极导线也是解决肌电干扰的主要方法。

膈神经刺激严重影响病人的生活质量，需及早查明原因，纠正这种异常首先是通过调低病人电压，降低输出电压，其操作比较安全，心室电极脱位至腔静脉右侧，可以刺激右侧膈神经，前后位和左前斜位胸片可以明确诊断，程控可以发现起搏、感知功能不良，需要重新放置电极。当房性快速心律失常发生后，心房跟踪模式如DDD(R)或VDD(R)，可能导致快速心房起搏，引起血流动力学不稳；AMS指当出现房性心律失常时，会从心房跟踪方式(DDD)自动转换为非心房跟踪模式(VVI或DDI)，避免心室跟踪过快的心房率，而当房性快速心律失常终止后，又自动恢复到DDD模式，重启房室跟踪的“生理性”起搏。目前所有的DDD起搏器都具有AMS功能。室房逆传是产生PMT的主要原因，因此能够诱发产生室房逆传的病理生理情况都容易产生PMT。PVC、心房起搏带动不良和心房感知是最常见的原因，预防PMT的方法有：治疗原发病，应用抗心律失常药物预防，减少室性期前收缩的发生；适当降低心房感知灵敏度；提高心房输出电压(夺获心房)；程控心室后心房不应期使其延长；启动起搏器对PMT的自动预防程序；增大感知AV间期，使心房总不应期延长，从而使逆传P波落入心房总不应期内而避免发生PMT。CIED是一个有能源的电子装置，必然有电池耗竭的时刻，对于起搏器依赖病人，电池耗竭而不及时更换，影响病人的治疗，甚至危及生命。程控仪进行的随访程控是最准确的判断电池电量的方法，当电池耗竭，可有电池阻抗增加、脉宽延长、显示ERI或EOS/EOL等。

不适当放电是植入ICD后主要的并发症，发生率在10%～20%[6]，也是导致病人再住院的主要原因，降低了病人生活质量，导致心肌的损伤，诱发心力衰竭，甚至ICD电风暴，反复电击会大量消耗电能，缩短ICD的使用寿命，增加死亡率[7-8]，引起ICD误放电的常见原因有不适当感知室上性心动过速、导线故障、过感知T波、远场心房感知等，防范措施主要有开启鉴别室上速的程序、适当提高ICD的识别频率、延长心室不应期、更换新的ICD电极导线等。

起搏程控分析仪是判断起搏系统功能正常与否的金标准[2]。CIED植入术后，优化程控可延长起搏器寿命4.2年[9]，利用脉冲发生器记录的有关心律失常事件以及心脏功能信息，可对病人的诊断和治疗提供较大帮助，正规定期程控随访，提高了病人的生活质量，保障了生命安全。