穴位二联疗法治疗糖尿病周围神经病变病人的临床疗效观察

糖尿病(diabetes mellitus，DM)的患病率近30年来显著增加，糖尿病周围神经病变(diabetic autonomic neuropathy DPN)属于糖尿病主要的并发症，我国2001年的2型DM住院病人并发神经病变高达61.8%[1]。DPN不仅严重影响病人的生存和生活质量，并且是DM致残的重要原因之一，目前对于DPN的治疗包括调控血糖、营养修复神经、改善微循环等，疗效并不十分显著。临床运用穴位二联疗法(穴位针刺疗法与红注射液穴位注射)联合贝前列素钠片治疗糖尿病周围神经病变病人，疗效较为显著，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 入选2017年8月—2018年3月，琼海市中医院内一科收治的住院病人120例，按随机数字表法随机分为研究组和对照组。对照组60例，男32例，女28例；年龄(50. 52 ±6.54)岁；病程( 4.71±0.69)年；合并高血压24例，高脂血症27例，肾功能不全6 例，冠心病12例。研究组60例，男31例，女29例； 年龄(51.63±5.48)岁；病程(4.56±0.72)年； 高血压22例，高脂血症25例，肾功能不全7例，冠心病12例。两组在性别、年龄、临床症状、病程等资料经统计学处理差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准[1]①明确的糖尿病病史；②神经病变在诊断DM时或之后出现；③临床症状和体征与DPN的表现相符，对称性运动神经病变，以下肢远端对称性无力为常见；④有临床症状者(疼痛、麻木、感觉异常等)，温度觉、针刺痛觉、振动觉、踝反射、压力觉中5项里任1项异常；无临床症状者，具备上述5项检查中2项异常者；同时存在神经传导功能异常者可确诊为DPN。⑤排除其他原因引起的神经病变。

1.3 纳入标准 ①符合上述诊断标准； ②签署知情同意书； ③病变入选前的3个月内病情稳定，近期未服用其他类型治疗DPN 的药物，或既往服用但已停药半月以上者；且半年内未进行相关针刺治疗及未使用活血化瘀类中药药物治疗。

1.4 排除标准 ①年龄<25岁及>70 岁病人；②合并DM急性并发症者；③妊娠或哺乳期妇女；④皮肤易过敏、患感染性皮肤病或有出血倾向者；⑤严重的肝肾损害者或恶性肿瘤者，或合并严重感染、组织损伤、甲状腺疾病、结缔组织病、贫血等；⑥严重晕针者以及对本次临床研究相关药物过敏者；⑦其他原因所致的周围神经病变。

1.5 治疗方法

1.5.1 常规基础治疗 ①饮食治疗：平衡饮食，个体化科学安排各种营养成分；②运动治疗： 餐后30 min至1 h进行适当有氧代谢运动，运动累及时间≥每周150 min，高龄或心肺功能障碍或存在骨折风险者不推荐强化运动； ③药物治疗： 口服二甲双胍缓释片/格列美脲片，或联合用药以控制血糖达标，根据专家共识[2]按一般控制、宽松控制、严格控制个体化控制血糖；④其他合并症处理： 对症治疗，控制血压、血脂达标等，控制目标血压≤130/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，高龄基础疾病较多者避免过度降低舒张压<90 mmHg，低密度脂蛋白胆固醇(LCL-C) <2.59 mmol /L； ⑤加强四肢尤其是足部的护理，防止烫伤、冻伤、外伤，观察四肢末端( 特别是足底部) 有无破口、红肿、畸形改变等。

1.5.2 研究方案 对照组在常规治疗的基础上，给予口服贝前列素钠片(北京泰德制药有限公司，国药准字H20083589，规格每片40 μg)1片，每日3次。研究组在对照组的基础上加用穴位二联疗法(穴位针刺治疗联合丹红注射液穴位注射)。针刺治疗：主穴取双侧肺俞、脾俞、肾俞、胃脘下俞，配穴取双侧曲池、合谷、太溪、足三里、三阴交。病人取俯卧位，选用华佗牌0.30 mm×40 mm一次性无菌针灸针快速进针，肾俞、脾俞直刺25 mm，肺俞斜刺20 mm，胃脘下俞向内斜刺13 mm，曲池、合谷、太溪、足三里、三阴交直刺30 mm，主穴行补法，配穴行平补平泻手法，得气后留针30 min，留针过程中胃脘下俞穴予以艾条温和灸， 距皮肤25 mm左右， 持续灸15 min；余穴位期间行针2 次，每次行针30 s。每日1次，2周为1个疗程，疗程间间隔1周，2个疗程结束后评价疗效。

丹红注射液穴位注射：选用丹红注射液(菏泽步长制药有限公司，国药准字Z20026866，每支20 mL)2 mL 穴位注射，双侧足三里，每日1 次，疗程2 周。穴位注射操作方法： 足三里穴位处常规消毒，取5 mL注射器抽取丹红注射液2 mL，在该穴垂直快速进针缓慢提插至得气，回抽无回血后注入药液(穴位注射与穴位针刺间隔15 min进行)。

1.6 观察指标

1.6.1 疗效指标 症状积分：在清醒、安静状态下进行多伦多临床积分标准(TCSS)评分[3]。TCSS评分：包括神经症状(下肢麻木、乏力、针刺样感觉、疼痛、走路不稳及上肢相似症状)、神经反射(踝反射和膝反射)及感觉功能检査(右侧拇趾的痛觉、温度觉、触压觉、振动觉、位置觉5项)评分。神经症状正常计0分，存在相应症状计1分，共 6分；神经反射为双侧计分，正常计0分，减弱计1分，消失计2分，共8分；感觉功能检査正常0分，异常1分，共5分，总分19分。神经传导速度(NCV)测定：检测正中神经的运动及感觉功能、腓总神经的运动功能、腓浅神经的感觉功能，包括运动神经传导速度(MCV)和感觉神经传导速度(SCV)。治疗前及结束后均测1次。采用型号DK-2740的丹麦 Medtronic公司肌电图仪， 在30 ℃的皮温及25 ℃的室温下，室内需安静环境。神经传导速度MCV测定方法：电极放置，刺激电极放置在神经干处，然后记录电极放在肌腹，而参考电极放在肌腱；地线放在刺激电极和记录电极之间。MCV的计算：通过超强刺激神经干远端和近端，然后在该神经支配的肌肉上记录到2次复合肌肉动作电位(CMAP)，测定它在不同的潜伏期，用远端和近端之间的距离除以两点间的潜伏期差，即为神经的传导速度。神经传导速度(m/s)=两点间距离(cm)×10/两点间潜伏期差(ms)。波幅的测定通常取峰-峰值。神经传导速度SCV测定方法：电极放置，通过刺激手指或脚趾末端，然后顺向性地在近端神经干收集(顺向法)，或者通过刺激神经干而逆向地在手指或脚趾末端收集(逆向法)；地线则固定在刺激电极和记录电极之间。SCV计算，记录潜伏期和感觉神经动作电位(SNAP)，用刺激电极与记录电极之间的距离除以潜伏期为SCV。

一般安全性指标及糖尿病相关指标：治疗前、治疗2周后、疗程结束后各测1次一般安全性指标(三大常规、肝肾功能、心电图)、空腹血糖及三餐后2 h血糖；治疗前、疗程结束后各测1次糖化血红蛋白( HbAlc)。

1.6.2 疗效评定标准[4]显效：临床症状和体征改善，治疗后积分减少≥70%； 有效：临床症状和体征均有所改善，其治疗后积分减少30%；无效： 临床症状及体征无明显改善，治疗后积分减少<30%。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 治疗2个疗程后，对照组总有效率为85. 51%，研究组总有效率为95.00%，研究组疗效优于对照组(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床疗效比较 例(%)

注：两组总有效率比较，χ2=5.175，P=0.023

2.2 两组临床症状积分对比 治疗前，两组的TCSS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组神经症状、神经反射、感觉功能评分均较治疗前明显下降(P<0.05)，两组相比，研究组下降幅度优于对照组(P<0.05)。详见表2。

表2 两组治疗前后TCSS评分比较(±s) 分

与对照组治疗后比较，1)P<0.05

2.3 两组神经传导速度对比 治疗前两组NCV比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组正中神经及腓总神经的MCV均有所提高(P<0.05)，正中神经及腓浅神经的SCV亦有显著提高(P<0.05)，且两组相比，研究组对NCV的改善优于对照组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组治疗前后神经传导速度对比(±s) m/s

与对照组治疗后比较，1)P<0.05

2.4 一般安全性指标 治疗前后一般安全性指标无明显异常改变，治疗过程中两组血糖控制稳定，与目标范围相符。

3 讨 论

DPN的发生机制尚未明确，目前认为主要与高血糖引起的代谢紊乱、血管硬化、神经营养障碍、遗传因素等多种因素有关。高血糖情况下，血液呈高凝状态，加之糖尿病病人机体的花生四烯酸代谢出现异常，花生四烯酸游离状态下，受不同酶作用可形成强致聚剂血栓烷A2(TXA2)，亦经过环氧化酶及异构酶作用后转化为前列腺素、前列环素(PGI2)，且PGI2可抑制血小板聚集。当花生四烯酸代谢异常时， PGI2合成减少，TXA2合成增多， 两者比例失常而激活血小板，导致微血管病变， 造成神经组织缺血缺氧。同时其他氧化应激等各方面因素作用下，机体代谢异常，微循环障碍，神经组织低灌注， 最终导致神经纤维的缺血缺氧和神经功能的异常[5]。相关专家共识指出贝前列素钠片可用于治疗糖尿病周围神经病变(Ⅱa，A)、糖尿病足(Ⅰ，A)[6]；于湛等[7-8]证明贝前列素钠片是治疗DPN有效且安全的药物。本研究从DPN发生机制角度考虑，在常规治疗基础上加用改善微循环药物贝前列素钠片，从而在调控血糖的同时，改善微循环及神经纤维的缺血缺氧及神经功能状况。

DM在中医学属消渴范畴，阴虚燥热是基本病机，涉及脏腑主要在肺、胃、肾，宜养阴生津、清热润燥。DPN在中医方面多散在记载于消渴病的兼证，暂时没有一个明确的病名，其临床表现多有四肢麻木、疼痛或感觉异常，现代医家认为可归属于中医的痹症、麻木、萎证等范畴，但也强调消渴是其原发病，是消渴病的变证，并且认为从DPN的证变过程来看，瘀血可能是DPN的关键病机[9]。DPN中医临床诊疗指南中指出，其本虚以阴虚为主，标实则责之瘀血、痰浊等，总以脉络不通为主[10]。丹红注射液的成分主要为丹参、红花，具有活血化瘀、疏络通脉之效。苏娟[11]运用丹红注射液穴位注射治疗DPN有较好的疗效；刘效栓等[12]通过对丹红注射液治疗糖尿病并发症的系统评价，Meta 分析显示丹红注射液联合甲钴胺治疗DPN 的效果优于单用甲钴胺。现代药理研究发现丹红注射液有抗炎、抗神经元凋亡、抗凝抑栓、抗氧化保护神经等作用[13]，故本试验选用丹红注射液进行穴位注射治疗。

本研究根据消渴病的病机及病变脏腑，选取肺、脾、肾的背俞穴、肺俞、脾俞、肾俞，可从本调养，清肺润燥、健脾生津、滋补肾阴；上肢局部取穴曲池、合谷，且有清热通络与宣统气血之效；太溪为肾经原穴，三阴交为肝、脾、肾三经交会之穴，可补益肝肾，清虚热，足三里为胃经合穴，亦为强壮穴，有补益脾胃、扶正祛邪之效，太溪、三阴交、足三里亦为下肢局部取穴，且该三穴相配为治疗消渴多种并发症最为简捷有效组合[14]；胃脘下俞为治疗消渴的经验效穴，现多称之胰俞，廖辉等[15]发现单用针刺、单用艾灸或针加灸胃脘下俞穴， 都可有效治疗糖尿病， 但针刺与艾灸合用效果更佳，故本研究中以胃脘下俞在针刺过程中合用艾灸，加强其滋阴养胰之效；丹红注射液进行足三里穴位注射可奏其中药针剂本身的活血通脉之效，亦可通络刺激经络加强其作用，促进下肢的血液循环，改善神经功能；针刺联合穴位注射，不仅通过了中医经络的穴位刺激，亦通过西医注射疗法将丹红注射液直接作用于人体，双重作用增快亦加强了治疗效果，为DPN的治疗方法提供了新的方式。

综上所述，本研究在调控血糖基础上，穴位二联结合贝前列素钠片治疗DPN，能有效改善临床症状，运用针刺的整体调节，针对消渴的主因阴虚来滋阴润燥，调和阴阳，且针刺四肢的局部穴位起到活血通络之效；加之丹红注射液穴位注射双重刺激加强活血通络、保护神经功能，再联合贝前列素钠片西医治疗舒张血管、改善循环等作用，三重共同协作，疗效显著。