石冠卿临证验案拾贝※

● 李 妍 崔应麟

石冠卿先生为全国首批名老中医药学术经验继承人导师，从医50余载，一生深研经典，严于律己，治学严谨，德冠杏林，临证擅治杂病，屡起沉疴，治验颇丰。笔者有幸参与石老的临床医案整理，从中受益匪浅，现采撷3则临证验案加以阐发，以飨读者。

1 痰核案

王某，女，34岁，1992年8月6日初诊。患者诉项间痰核四枚，大者如杏仁，小者如黄豆，边界清楚，按之软而不坚，皮色正常。时有寒热往来、热时则面红目赤，烦躁不安，两胁胀满，食欲不振，口干不渴。舌质红，苔薄白，脉弦数有力。中医诊断：痰核；证属：气滞痰聚。治法：疏肝养阴，化痰消坚。处方予逍遥散合消瘰丸加减。药用：柴胡10g，当归15g，白芍20g，茯苓10g，薄荷12g，生牡蛎30g，浙贝12g，生地15g，丹皮10g，首乌12g，合欢皮10g。6剂。

1992年8月12日二诊：寒热往来大减，烦躁胁痛减轻，而痰核未见变化。仍以上方去合欢皮加夏枯草30g，连服6剂。

1992年8月18日三诊：颈部痰核已明显缩小，余症状均已消失。效不更方，仍守原方30余剂，半年后偶遇其母告知颈部痰核已消，无芥蒂。随访2年，未再复发。

按本病属于中医的“痰核”。朱丹溪说：“结核或在项、在颈、在臂、在身皮里膜外，不红不肿不硬不作痛，多是痰注作核不散。”[1]此病究其根本，为湿痰凝聚而成，与肝和脾密切相关，因情志不舒，肝气凝结，津液流通不利，液聚为痰，发为痰核。肝喜条达，为藏血之脏，若情志抑郁，肝失条达，肝郁血虚，木郁土虚，则肝郁则脾胃易受累，而致脾胃失健，故可见两胁胀满、食欲不振。肝郁日久，化火伤阴，阴血暗伤，故可见烦躁不安等症。脾胃是营卫气血化生之源，脾胃失健，营卫受损、失于调和而致寒热往来。

气滞为本，湿痰为标，方中以逍遥散合消瘰丸加减，标本兼治。逍遥散中柴胡疏肝；白芍柔肝；薄荷疏肝透热；当归补肝血以助肝用；茯苓健脾实土，又有治痰先治气之意。消瘰丸中浙贝、生牡蛎化痰软坚，以消痰核。气郁化火，阴血暗伤，上方配伍生地、首乌养肝阴；丹皮凉血消瘀；合欢皮解郁闷、怡情志。合而用之，方证对应，共奏疏肝养阴，化痰消坚之功。二诊时痰核未见变化，烦躁胁痛、寒热往来等症减轻，去合欢皮，加夏枯草增其散郁结、清肝火、消痰核之功。三诊时颈部痰核明显缩小，继守原方，木郁达之，痰核消之，病瘥。逍遥散肝脾同调，气血兼治，有妇科良方之美誉，石老临证时善用之治疗各种疑难杂病，屡见成效。

2 虚劳案

李某，女，20岁，1994年11月2日初诊。主诉：畏寒数年。患者经常全身怕冷，除夏季外，其余季节均感周身发冷，手足凉，倦怠乏力，易感冒，月经来前及经期第1天腹痛，纳可，大便干，5～6天一行，无便意。脉沉迟无力，舌淡苔白。中医诊断：虚劳；证属：营血亏虚，寒凝经脉。治法：温经逐寒，养血通阳。处方予当归四逆汤加减。药用：当归30g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，通草10g，火麻仁30g，枳实10g，砂仁10g(后下)，甘草6g，生姜5片、大枣3枚为引。3剂。

1994年11月5日二诊：手足已渐温，大便稍有好转，脉沉迟无力，舌如前。以上方去枳实加肉苁蓉12g，6剂。

1994年11月11日三诊：手足温，但仍偶有手足不温，背部冷，头痛。服药后大便好转，停药则大便干，又2日未解。脉沉迟，舌苔薄白。以上方加炒白芥子10g，紫叩10g，3剂。

1994年11月14日四诊：手足已温，背部冷减轻，大便调。守上方3剂。药后诸症皆除。

按此案归属于中医“虚劳”，以畏寒为主症。究其原因，四诊合参，为营血亏虚，寒凝经脉所致。《灵枢·本脏》曰：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开阖者也。”[2]素体营血亏虚，难以充盈血脉、营卫二气，阴阳互根互生，营血虚于里，卫气虚于外无以温分肉，而经脉又受寒邪侵袭，寒主收引，卫阳被遏又不达于四末，故可见畏寒、手足凉等症。卫阳虚不能行防御之力，机体易受外邪侵袭，感冒易生。素体营血亏虚，肢体失于濡养，可见倦怠乏力。血得温则行，得寒则凝，寒凝血脉，血而不运，故可经前及经期腹痛。

方以当归四逆汤加减。方中当归养血活血；桂枝、芍药调和营卫；细辛、通草温通经络；生姜温经散寒；大枣、甘草顾护脾胃；在此基础上配伍砂仁理气和胃；火麻仁润肠通便；枳实行气消痞。全方共奏温经逐寒、养血通阳、润肠通便之功。二诊时手足渐温，但大便好转不明显，考虑为血虚便秘，去枳实，加肉苁蓉益精血、润肠通便。三诊时手足温，大便好转，头痛，上方加白芥子通络止痛，紫叩行气健脾。

3 偏头痛案

杨某，男，46岁，1974年11月13日就诊。患者诉偏侧头痛5年余，经西医检查确诊为“颞骨炎”，久治罔效，病反日剧，特求中医诊疗。现自觉额角胀痛不休，痛甚则发昏厥，时有青筋显现，伴心烦易怒，睡眠不安，饮食欠佳。舌质红润，脉涩。中医诊断：偏头痛；证属：气滞血瘀，脉络不通。治法：行气活血，通络止痛。处方予散偏汤加减。药用：川芎10g，白芷10g，柴胡9g，香附9g，炒白芥子9g，白芍12g，郁李仁12g，地龙15g，乌梢蛇6g。3剂。

1974年11月16日二诊：头痛大减，稍有不适，头皮发痒，口干，脉弦数。治宜活血化瘀为主。方用血府逐瘀汤加减。药用：当归12g，生地9g，川芎6g，赤芍6g，桔梗6g，柴胡6g，枳壳9g，菊花12g，地龙9g，桃仁9g，红花9g，甘草3g。3剂。

1974年11月19日三诊：睡眠欠佳，头部时晕，最怕震动，饮食尚好，二便正常，脉弦而无力。上方去菊花，加炒枣仁24g，夜交藤30g，3剂。

1974年11月22日四诊：睡眠安宁，惟头仍晕沉，左半侧头部尚觉轻微胀痛，脉弦无力。处方：川芎15g，白芷5g，柴胡6g，郁李仁12g，香附9g，桃仁9g，红花9g，炒白芥子9g，地龙15g，白芍12g，生地15g，熟地15g。3剂。

1974年11月25日五诊：头痛基本控制，睡眠亦安，惟早饭时头晕，脉弦细无力。处方：党参15g，黄芪18g，当归12g，炒枣仁18g，远志9g，生地15g，胆星9g，黄连3g，麦冬草9g，甘草6g，大枣3枚，3剂。药后诸症减轻，效不更方，上方续6剂，病愈。

按此例偏头痛患者，证属气滞血瘀无疑。胀痛甚为气滞之明征，青筋露乃络瘀之征象。故用行气活血，通络止痛之法以治，方用《辨证录》中散偏汤加减。石老认为方中郁李仁通络效果极佳；川芎上行头目、行气活血通络，用量一般10～30g；香附、柴胡疏肝解郁，香附用量一般9～12g；白芷为止头痛要药；白芍养血敛阴，柔肝止痛；白芥子利气机通经络，用于气滞血瘀型偏头痛效果显著，使气血通畅，痛止神安。在散偏汤基础上配伍地龙、乌梢蛇增活血通络之功。二诊时疾病以瘀为主，兼有热象，用血府逐瘀汤加减，因病位在脑，去性善下行之牛膝，加菊花清瘀热、又能引药上行，地龙通行经络。三诊时睡眠欠佳，守上方加安神之品，服后睡眠安宁。四诊时考虑活血则耗血，耗血则伤阴[3]，因前期患者服活血化瘀之品，已见阴伤之征象，又因疾病反复，处方仍以散偏汤加减，配伍桃仁、红花增化瘀之功，地龙增通络之力，生地、熟地滋养阴血。五诊时服上方后络瘀已除，但气阴亏虚明矣，石老遂又见机易法，施以气阴双补之剂。方中党参、黄芪补脾益气；当归、生地养血滋阴；麦冬草养阴生津；炒枣仁、远志宁心安神；因滋腻之品易生痰热，故配伍胆南星、黄连清热化痰。诊治中疾病核心病机非一成不变，石老灵活圆变，见机易法，头痛苦疾，终获痊愈。

4 总结

石老临证时擅用经方，但又不拘泥于古训，见机易法，灵活圆变，遣方用药精当，才有覆杯而愈之功效。我们要深研经典，博采众长，多思多悟，勤于实践，善于总结，圆机活法，精当用药，才能方效无穷，终获良效。