历代咳血相关记载对治疗肺癌的启示*

刘海涛，田建辉

(上海中医药大学附属龙华医院肿瘤科，上海 200032)

咳血是临床常见的症状，来自于肺部大血管破裂，引起的出血常见原因包括肺部肿瘤性疾病、先天性疾病、心血管疾病、感染性疾病、血管炎性疾病及一些其他因素[1]。而在晚期肺癌患者，特别是鳞癌患者中，咳血症状相对较多[2]。肺癌常见症状为咳嗽、咯血、胸痛。一般认为，在古籍中，肺癌与“肺积”“息贲”较为接近[3]。但是在宋代以后医书中，较少出现“肺积”等词，且肺癌的诊断，还当以病理、影像学诊断为主。对于像肺癌这类依靠现代诊疗技术才能确诊的疾病，若要在中医学古籍中找到适用于临床的内容，还当以症状、病机、治则治法为主。以此思想为指导，本文以咳血为主要研究对象，整理了古籍中的相关论述，以期为临床运用提供思路。

1 隋唐及以前：从寒热论，更重虚寒

《内经》论肺病，因五行中火克金，故重视心肺关系，重视火热之邪对肺的影响。《素问·运气七篇》中出现咳血、唾血等症，多为火热主气之时。且该时期更重视虚证，如《素问·玉机真藏论篇》[4]论及咳血言：“秋脉太过与不及，其病皆何如……其不及则令人喘，呼吸少气而咳，上气见血，下闻病音。”

隋唐时期论肺，多从寒热二端论，尤其重视寒证。《诸病源候论》论肺病病机，多可概括为肺气虚、寒邪盛。如其分析咳嗽脓血候，因肺主气，心主血，故以该证为感寒、损伤心肺[5]431；分析久咳嗽脓血候，以其病因为肺感寒，咳嗽极甚，而伤及经络[5]432。此外，也有从肝肺关系、热证论咳血的论述：“若为热气所加则唾血……胁下痛，唾鲜血者，此伤肝。”[5]759

《千金方》论咳血，虽多以肺实热为主要病机，但常以麻杏石甘汤加减为主方，或在温热药中配合清热药，较少纯用苦寒清热[6]311-312。如其中记载“肺热咯血方”：以麻黄、杏仁、石膏，加生地黄、淡竹茹、升麻、羚羊角、芒硝、赤蜜[6]311-312。《千金方》中记载的麻子汤，治疗肺气不足、咳唾脓血，其组成为炙甘草汤去麦冬、大枣，加紫菀、桑白皮、餳[6]313，仍以益气滋阴为主，增强了清肺热之效。其后《千金翼方》中记载的可治疗肺虚咳血的肺伤汤、伤中汤，与之较为接近[6]754。

2 宋金元时期：逐渐重视实热证

宋代以来，诸家论治咳血逐渐开始重视热证。《局方》论咳血受《千金方》影响较深，对咳血病性依旧以寒热两类分，从虚实论，仍以肺虚为主，病位多考虑肺、胃。其中，治疗肺虚寒的钟乳补肺汤与《千金方》的补肺汤方义相近[7]140，以温补肺气为主；治疗肺胃虚热的大阿胶圆与《千金方》治法类似[7]138-139，也以益气滋阴为主，佐以化痰、止咳等药。但这一时期用药渐趋平和，减少了对桂枝、麻黄、钟乳石等温热药的运用。

与唐宋时期治疗咳血更重视虚证相比，金元医家用方更为大胆，清热方比例明显。如刘河间的消痞丸治疗表里俱热之咳血、大金花丸治里实热之肺痨咳血[8]；张子和治疗咳血，用三黄丸、凉膈散，以清中上焦之热为主[9]。《丹溪心法》中论咳血，认为咳血、呕血、唾血等虽有虚实之分，但均为热证。其治咳血之法，含滋阴益气、补益气血、凉血、清肝、化痰几类。如黄芪散，以滋阴和血为主[10]125；茯苓补心汤，为八珍汤加减，辅以化痰止咳药[10]125。

3 明清时期

3.1 补脾滋肾

明代赵献可、薛己、张景岳等医家，重视肺肾金水相滋，因而治疗肺病时尤其重视滋补肾阴，故喜用六味地黄方。此外，前代医家虽有“从肾治肺”的思想，如朱丹溪有“咯唾血出于肾”，则以天麦冬、知母、贝母等治疗的论述[10]125。但对肺肾关系的论述，还是明代医家发挥得最为详尽，赵献可《医贯》中论肺病咳血，将其分为肾阴虚、肾阳虚两类。其论肾阴虚致肺热咳血，似出自对“肺移热于肾”的解读。他认为，肺肾之热互传为病。一方面，肺热则肺气不能下行以滋肾，使肾受邪；另一方面，肺受心火之邪欲避于肾水之中，肾水干涸有火而不纳肺气，因而互相助长邪气。较之当时医家受刘河间、张子和影响，多用黄芩、天门冬、桑白皮清金；黄连、石膏、知母、黄柏降火；贝母、瓜蒌润肺的方法，赵献可认为当先用六味地黄丸之类的方剂“壮水之主”，而后用人参、黄芪补肺气[11]94-95。张景岳论内伤所致之咳血，以其病因为水亏于下、火炎于上，以致火烁肺金，故以清火、存水为主要治法。用四阴煎、加减一阴煎、人参固本丸等方[12]。汪机也是重视滋肾阴以治咳血的医家。他在《推求师意》一书中，将咳血分为咯血、唾血两类：“涎唾中有少血散漫者，此肾从相火炎上之血也。若血如红缕在痰中，咳而出者，此肺络受热伤之血也。”此外，他还强调，咯血因气郁，所以需要用力才能吐痰；唾血则不需要。但两者均源于肾之相火上逆，因而需要用滋肾水、泻相火的方法治疗[13]。

薛己与前几位医家略有不同，他受李东垣影响更深，更为重视脾肺关系。如其《内科摘要》中记载一病案：一患者咳嗽吐血，用四物、黄连、山栀等药治疗(该法类似前文所述，朱丹溪所提倡的方法)不效，后用补中益气汤加减而愈。薛己分析为该病因脾不统血，劳伤脾肺之气所致[14]26。薛己除了善于用补中益气汤外，还喜欢将补中益气汤与六味地黄方结合使用。同书另一医案，一患者咳嗽吐血，热渴痰盛，盗汗遗精，屡治屡复发，最后同用补中益气汤、六味地黄丸，方痊愈[14]26。脾肾同治以治咳血的方法，赵献可也有类似论述。但他更偏于脾阳和肾阳：肾之寒水上泛于肺，肺虚，血无所附而导致出血。故当以八味丸补命门火，以引水归原；而后用理中汤补脾胃以补肺。土能克水，则肾水归原，则可止血[11]98。至清代叶天士医案虽多凉润之方，但其《类证普济本事方释义》中，也记载了，用以治疗咳血日久之肺痿的扁豆散，该方中人参、白术、白扁豆均有甘温平补脾胃之效，辅以生姜、半夏化痰，枇杷叶润肺、白茅根降肺利水、槟榔行气。叶天士认为：“非甘平不能养胃，非辛温、甘温不能醒脾。脾胃有权，而肺痿自愈矣。”[15]523

3.2 反对滋肾阴论

宋代论咳血涉及肺胃俱伤，张子和治咳血有清胃火之意；明清部分医家治咳血，也有滋养胃阴之意。如喻昌《医门法律》指出：四物汤加知柏治疗肺阴虚火旺多不效，是因当归、川芎味辛助火，知柏苦寒败胃，地黄滋腻不利于用于痰多者，故而他提倡用薏苡仁、百合、天麦冬、桑白皮、地骨皮、五味子等，佐以生地黄等。这些药物多为气薄者，有收敛下降之气[16]332-333。喻昌会有此认识，是因为《内经》以肺为阳中之阴。《素问·阴阳应象大论篇》记载：“气厚者为阳，薄为阳之阴。”气薄之药轻清上浮，与肺之气相符，故可入肺。肺居于五脏之巅，其气需要下降才能与其他脏腑相合。故可用淡味渗湿之剂引气下行。其后，叶天士进一步发挥喻昌的理念，其《临证指南医案》多用沙参、玉竹、桑叶、白扁豆等滋肺胃之阴的药物治疗咳血。此外，叶天士对张景岳以六味地黄方滋肾水以治咳血的方法进行批判。其在《景岳全书发挥》中指出：单以滋阴药降火，往往不能见效。阴虚火盛者，可先降火，不能认为知母黄柏就过于寒凉伤人；后用人参、黄芪等药补气。补气是因“壮火食气”。若误用寒凉，宜温补脾胃，而非用理阴、八味丸等。因地黄等滋腻碍胃，容易引起腹胀呕吐[15]821。

3.3 论治咳血的矛盾

宋代以来，各家论治咳血，不论虚实，多更重视热证，较少提倡温补脾肺之气。李中梓在《病机沙篆》中论咳血的病机与治法的矛盾之处：咳嗽病位在肺，需补脾以取培土生金之意；血证伤及肝，需补肾以养肝木。但脾喜燥，需要用温燥之剂；肺喜润，需要凉润之剂。李中梓认为：脾能生肺，肺不生脾，故当以培土生金为主。滋肾清热需要用泻火、壮水之药，但是该类药物往往苦寒败胃，土衰复损及肺气，因而仍因用甘平之剂调和。同时他还指出：临床实践时当灵活变通，不可拘泥。若热证明显，当以润肺为主；脾虚明显，当以补土为主[17]。对于这类矛盾，也有寒温并用、补泻兼施的治法：如吴昆《医方考》记载以人参蛤蚧散治疗咳喘脓血，面上生疮，因面疮为正衰邪盛，故用人参、蛤蚧补肺、肾，茯苓、甘草补脾，知母、贝母、桑白皮清金为治[18]。缪希雍论治吐血时也指出肺胃寒热的矛盾：专用寒凉伤胃，用人参则助肺热。但他提倡降气以代替降火，以韭菜、番降香、真苏子下气[19]。

4 唐容川集前人所成

作为“治血证的集大成者”，唐容川对于治疗咳血，可谓汇聚百家见解。就脏腑而言，他认为胃、肾、肝、心均会影响肺，导致咳血。其中，气逆为咳嗽首要原因，痰饮、瘀血为影响咳血的重要因素。

唐容川认为：肺之气当向下，若肺受火邪，肺中阴液不足，肺气不降，则上逆而咳[20]91。其他脏腑若有痰饮随火气上冲射肺也会导致咳嗽。他将咳血分为外感、内伤；实咳、虚咳。脏腑相关病机多涉及肺阴虚火旺、胃热、肝怒、心经虚火、肾阴虚而阳气上越[20]91。

对于实咳，可分为以下5类：①外感新病：唐容川反对用麻黄，提倡用小柴胡汤加减，和表清里，治肺调肝。止嗽散也可，但只适用于轻证[20]91-92。②外感寒邪久而动火：麦门冬汤合小柴胡汤加减，以清火疏寒[20]92。③内受温暑湿热：人参泻肺汤清里热。若胃火旺，则用犀角地黄汤；若肝火旺，用柴胡梅连散[20]92。④热邪导致水饮射肺：泻白散合葶苈泻肺汤、二陈汤加减、小柴胡汤加减等。⑤痰瘀阻气：朱丹溪以痰瘀阻气论咳血，以四物汤加减为治。唐容川认为，该理念很好，但用药尚可斟酌。他提倡用通窍活血汤、小柴胡汤加减[20]92。

对于虚咳，仍以阴虚火旺为主：肺阴虚火旺，津亏不能润下、津液不布而成痰，可用《十药神书》之保和汤或清燥救肺汤[20]92-93。若遇虚寒证，可用六君子。若肝经虚火，可用逍遥散加减。至于肾经虚火，唐容川主要在咯血一节进行了详细阐述，他认为：咯血为痰中带血丝，其病机为肾之虚火上升，水液随之上升，受火热而凝聚成痰。肾之气不化于膀胱，则载膀胱之水上行为痰[20]89。可用猪苓汤化膀胱之水，兼滋血；或用地黄汤、大补阴丸加减以治肾[20]89-90；心火旺，血不安宁，也可导致唾血，可用导赤饮、地骨皮散加减。虽然痰血出自心肾，但咯血仍与肺密切相关，故宜用太平丸、紫菀散、保和汤等治肺[20]90。

5 讨 论

历代医家论咳血侧重点各有不同，多重视对前代医家进行补充，但总体可分为以下几类：滋阴、补气、清热、滋肾、脾肾同治、肺胃同治、清肝。隋唐更为重视寒证，宋代秉承唐代用方特色，但用药更为温和。金元医家更喜用凉药，尤其是刘河间、张子和，重清热以治咳血；而朱丹溪所用滋阴药更多。至明代，诸家发现凉药过伤脾胃，故又提出滋肾阴以代替清热的方法，至清代叶天士，以滋肾阴之药过于滋腻，故以滋胃阴为治。唐容川在治疗咳血上，更有集大成之意，汇百家之长而论。其中，对血瘀、痰饮、气逆又有独到见解。

现代中医临床研究中，治疗肺癌所致之咳血，多运用补益脾胃、培土生金，滋补肾阴、金水相生，清热润肺这3类方法。这3类方法在古籍中均可找到源头，如薛己以补中益气汤治咳血，赵献可以六味地黄汤治咳血，叶天士善于用沙参、麦冬等滋阴润肺。现代研究中从肝治肺癌咳血的论述较少，相关研究多针对肺癌肝火犯肺证进行研究，如有学者发现，小柴胡汤[21]、青蒿鳖甲汤[22]对于治疗伴有胁痛、咯血症状的肺癌有一定效果。明清医家认识到咳血病机上存在寒热矛盾，故提出运用甘平药物、运用降气代替降火、寒温并用3类方法。对于肺癌这类病机复杂的疾病，极具研究价值。

现代医学研究发现肺癌咳血的发生机制是肿瘤引起的继发感染或癌细胞释放的代谢产物，损害微血管或使微血管壁通透性增加，血液自细胞间隙进入肺泡而引起; 或者是肿瘤对肺部血管的直接侵蚀，血管壁破裂而引起[23]。其主要表现为少量咳血和痰中带血，中等量咳血及大量咳血相对较少[24-25]。 由肺癌导致咯血的患者中, 鳞癌超过一半, 腺癌只占 13.9%, 小细胞未分化癌和其他型可超过三分之一[26]，如果肿瘤发生于大的支气管，则可能较早出现咯血，而外周性肿瘤咯血则出现较晚[27]。目前治疗咳血常用的药物仍以垂体后叶素、血凝酶、止血芳酸等为主，对于大量咳血的患者可以考虑支气管动脉栓塞术[28]，缓解期可以行纤维支气管镜治疗,气管内支架植入来治疗咳血[29-30]。

尽管治疗咳血的手段日新月异，但挖掘经典古籍文献，从肺癌咳血的病因病机出发，发挥中医药的优势对于减少肺癌晚期的并发症在临床工作中仍然起着不可或缺的作用，希望本文能起到抛砖引玉的作用，为广大医疗同仁在今后肺癌的防治工作中提供新的思路。