中西汇通，传承创新——浅谈如何成为合格的中医肿瘤科医生

林丽珠

广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心，广东 广州 510405

据国家癌症中心最新发布的统计数据显示，2015年我国新发恶性肿瘤392.9万例（其中男性215.1万例，女性177.8万例），即平均每天超过1万人被确诊为癌症；我国肿瘤累积发病率已达到21.58%，累积死亡率为12%[1]。随着不断攀升的癌症发病率，中国的肿瘤医疗服务市场面临巨大的压力。在同一时期，国家卫计委出版的《全国卫生年鉴》统计发现[2]，中国共有肿瘤专科医院60多家，21000名肿瘤专科医生（未统计影像、放射等相关科室）等，其中来自中医领域的肿瘤专科医生更是寥寥可数。显然面对每年300～400万的新增癌症病例，肿瘤医生人数明显不能满足现实需求。另外中国肿瘤专科医生制度刚刚起步，肿瘤治疗的规范管理、诊疗水平、先进理念离国际高水平医疗服务仍有不小差距。

1 中医肿瘤学科的现状和存在的问题：

中医肿瘤学作为现代临床肿瘤学科的重要组成部分，无论在基础还是临床研究上，均取得长足的发展和可喜的进步，中医治疗恶性肿瘤已经从单纯的中医辨证施治逐步走向了科学化的中医药临床与基础研究，从简单的中药抗肿瘤的药效学研究进入到抑制肿瘤生长、转移和复发的分子生物学机制研究；且在提高肿瘤患者生活质量、缓解放化疗毒副作用、促进术后康复、防治肿瘤复发转移以及改善晚期肿瘤患者临床症状等方面，发挥着无可替代的作用。但在临床肿瘤学科作为主流的时代，仍存在着诸多不足，如中医肿瘤文献资料的研究和整理不足，名老中医经验的继承和挖掘不足以及实验研究与临床真实情况存在巨大差距等[3]，特别是在中医肿瘤学科的规范化上尤为明显，其主要原因是中医领域肿瘤专科医生的数量不足，中医肿瘤专科医师的培养未有系统化，造成临床技术上的良莠不齐。

2 中医肿瘤科专科医师的培养

笔者认为，要成长为一名合格的中医肿瘤科医生，需要博采众长，学贯中西。肿瘤的发生发展是一个漫长的过程，肿瘤的治疗虽然有进展，但其疗效瓶颈仍未有突破，肿瘤的耐药性、异质性等，使得治疗仍困难重重。作为中医肿瘤科医师，既要熟知西医临床肿瘤诊治规范，把握前沿医学科技，同时需要知其不足而后治之，才能扬长避短，更好的发挥中医药在肿瘤治疗中的作用。中医治疗肿瘤强调辨证和辨病相结合，辨证的过程是对祖国传统医学的深入挖掘和传承创新，辨病的精准是对现代医学的丰富发展和学习提高。作为中医肿瘤科医生，笔者在长期的临床实践和教学培养学生中，对如何培养中医肿瘤科医生有了一些心得和体悟，兹论述如下。

2.1 熟悉诊疗规范，扬长避短

恶性肿瘤的诊断病理类型复杂，临床治疗手段多样，包括手术、放疗和化学治疗，以及微创、靶向、免疫、生物治疗等。随着各临床亚专科分工的日益精细化，以病人为中心的MDT多学科治疗模式早已达成临床共识。但如何结合肿瘤规范又遵循个体化原则，使患者获益最大化，成为肿瘤临床中的新挑战[4]。对于早期或中期恶性肿瘤，手术切除可作为治愈性手段，而对于晚期患者或特殊情况，根据患者肿瘤的实际病情和内心意愿，亦可选择姑息手术减瘤降期、或根治性及姑息性放疗和化疗、全身靶向、免疫治疗、局部微创等手段。以非小细胞肺癌为例，在I期、Ⅱ期以及ⅢA期（T3N1）均可先进行手术切除病灶，Ⅱ期和ⅢA期需辅助放化疗，ⅢB期和IV期则可考虑同步化放疗和姑息性化疗，而且化疗方案选择较多，其中培美曲塞联合顺铂治疗晚期非小细胞肺癌的部分缓解（PR）有效率达46.67%[5]。但是，对于大多数患者，化疗并没有明显的延长晚期生存时间，对老年患者及特殊患者的获益更加有限。而靶向治疗的获益人群必须根据基因的变异情况有的放矢的进行治疗等。因此，作为一名合格的中医肿瘤专科医生，应该熟悉掌握不同肿瘤的诊疗规范，及时更新肿瘤专科知识，知己知彼，扬长避短，给患者制订最合适的中医、西医或中西医结合治疗方案，尽可能提高患者的临床获益。

2.2 发挥中医优势，知己知彼，实现疗效最优化

随着现代医学的迅猛发展，尤其免疫治疗方兴未艾，西方医学占据恶性肿瘤治疗的主流地位。但西医治疗也存在一定的局限性，对于大部分恶性肿瘤患者其治疗瓶颈仍未突破，昂贵的医疗费用也限制部分患者治疗的实施。中医肿瘤学认为肿瘤是全身疾病的局部反应，是机体的阴阳失去平衡而导致肿瘤的发生发展，因此，调和平衡，扶正祛邪，是中医治疗肿瘤的前提和总则。在临床的具体应用上，必须根据病因、病性、病位进行辨证施治，根据现代医学治疗的现状，积极探索中医药在恶性肿瘤防治中的切入点，同时不否认和延误西医治疗的优势，取长补短、去繁从简，才能提高中医药治疗的合理性和准确性，争取实现临床疗效的最大化，这也是中医肿瘤科医师必须具备的能力。

以卵巢癌为例，其致死率位居妇科恶性肿瘤之首。手术切除和以铂类为基础的化疗是一线治疗的金标准，80%的卵巢癌患者对一线化疗较敏感，但5年内复发转移率仍然较高，且治疗过程易产生耐药性[6]。因此，对于卵巢癌的治疗，早期仍然应以手术、化疗为主，继而根据其容易复发的特点以中医药扶正固本抗复发；而对于中晚期、老年、多程化疗、多次手术的患者，多表现为正虚邪留，脾肾亏虚、痰瘀互结是晚期卵巢癌重要的病因病机，治疗主张扶正祛邪并举，以补脾肾、调冲任、祛瘀毒为原则。因此，中医药治疗可贯穿卵巢癌治疗始终。笔者通过运用中医理论辨证施治，着眼从疾病本质出发，在预防卵巢癌术后复发转移、晚期姑息治疗肿瘤并发症等方面，可有效改善生活质量、延长生存期[7]。

又如非小细胞肺癌的治疗，其靶向精准治疗深入人心，患者总生存期明显延长。但对于驱动基因突变阴性的患者，全身化疗仍是首选治疗。化疗在一定程度上可抑制肿瘤细胞生长，但并非所有患者适合化疗。同时部分患者对化疗药物不敏感，且无法耐受反复化疗副作用，患者的生存心理状态亦是值得关注的问题。通过对非小细胞肺癌的长期研究发现，中医药对于驱动基因阴性的老年患者，对于化疗维持治疗阶段的患者，以及在减轻放化疗副反应方面均具有明显的优势。在长期的研究过程中，本团队根据肺癌的发病特点，通过不断的验证——总结——验证的过程，提出“痰瘀虚毒”为肺癌的主要病机特点，益气除痰为主要的治疗法则，主持国家科技部“十一·五”科技支撑计划重大疾病项目，通过对315例晚期老年非小细胞肺癌开展多中心、前瞻性队列研究表明[8]，对于体力状况较好的患者，以益气化痰法为主的中医药综合治疗方案可使III、IV期老年NSCLC的中位生存期达到12个月以上，较化疗队列延长了约2个月；控制肿瘤进展方面也与化疗作用相当。长期临床实践总结发现，对于长期维持治疗和晚期姑息治疗的肺癌患者，以益气化痰法为主的中医药综合治疗方案具有明显优势，尤其对老年晚期非小细胞肺癌是一种有效替代治疗方案。数据挖掘研究也得以侧面证实[9]。要发挥中医药的治疗优势，就必须知己知彼，找准切入点，才能实现疗效最优化。

2.3 打好中医基础，培养中医临床思维

恶性肿瘤有其特殊的疾病发展规律，内环境和局部免疫是肿瘤复发转移最重要的因素。整体观念和辨证论治是中医肿瘤学鲜明的特色。肿瘤位置生长在局部，但反映的是全身脏腑盛衰情况，它是全身病变的局部表现。因此治疗肿瘤的过程更应注重机体的全身反应。显然中医药对于改善内环境，提高局部免疫功能更具优势。如何根据患者的总体情况进行精准的辨证，是取得疗效的前提。因此，必须熟读经典，掌握好中医的基本理论，吸收名医名案的精华，注意理法方药的一致性，准确的遣方用药，才能提高中医药的治疗效果。要注重培养中医肿瘤科医师的临床思维，坚持将中医整体辨证与西医微观辨病有机结合，扶正与祛邪并举，多管齐下控制肿瘤复发转移和减轻西医治疗副作用。

《伤寒杂病论》提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，奠定以脏腑经络学说为核心的中医肿瘤辨证论治规范。以肝癌为例，西医提倡“多学科综合治疗”及个体化治疗的原则，但外科手术、介入栓塞化疗、微波射频、冷冻消融、血管靶向、免疫治疗等手段百花齐放，并未显著改善肝癌的临床预后和生存质量，仍是目前治疗的难点和热点。我国肝癌患者大部分是HBV病毒感染人群，或患有基础肝病，肝癌的发病过程典型表现为肝炎—肝硬化—肝癌；早期的肝癌治疗仍以手术为主，而对于大多数中晚期患者，介入治疗、靶向药物治疗为最常见的治疗手段，这些治疗手段可在一定程度上灭活肿瘤细胞，但对正常肝组织也可能造成损害，甚至诱发肝功能衰竭。因此基于肝癌的病理特点以及治疗所致的副反应，肝癌的治疗保护肝功能尤为重要。肝癌的中医论治，既要根据肝藏血和主疏泄、喜条达而恶抑郁、体阴而用阳的特点，又要注意肝脾肾三脏的关系，肝木克土，子病及母，表现为肝郁脾虚、肝肾亏虚的病机特点，且常致痰热瘀毒胶结，因此肝癌的治疗须行气解郁、调和肝脾，肝肾同治，总结出疏肝健脾祛瘀为其最主要的治则。在具体的治疗过程中，根据早中晚期肝癌的分期，结合手术、介入或姑息治疗的不同，提倡肝癌的“三阶段”中医药分期论治，早期人体正气尚盛，未手术时中医可攻邪为主，酌情使用峻猛之品，术后则以扶正为主，促进机体康复；中期正气渐虚，应扶正与祛邪并举，保肝抑瘤兼施，灵活处方；晚期患者正气亏虚、气血不足，强调补虚为主，滋补肝肾，着重改善患者症状，提高临床获益。本单位牵头开展的国家中医药管理局“十一·五”重点专科肝癌协作项目，通过纳入489例中晚期肝癌进行回顾性多中心的队列研究，结果揭示Ⅱb、Ⅲa或Ⅲb期肝癌患者，均能从中西医结合治疗方案中获得生存受益[10]。实践证明中医肿瘤科医师须具备扎实的中医理论功底，才能有好的中医临床思维，才能提高中医的临床疗效。

2.4 医者仁心，大医精诚

药王孙思邈《大医精诚》曾提出“凡大医治病，必定安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”，表明医者不仅要有精湛的医疗技术，还需要有高尚的医德医风，形成了中医独有的人文医学内涵。作为一名中医肿瘤科医生，不仅关注患者的生理情况和病情变化，更需要关注患者的心理状况和内心诉求，肿瘤患者的心理健康状况往往决定了后续的治疗手段和病情的预后。

一个优秀的中医肿瘤科医生，需要了解到肿瘤患者面对疾病、死亡的恐惧心理和治疗过程中焦虑、抑郁的悲观情绪，更有甚者可能产生自杀念头，均会对肿瘤的治疗和预后造成不利局面，从而形成恶性循环。“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”，要成为有温度的医生，以慈悲恻隐之心来关怀和诊治患者，让患者在医疗器械的冰冷之中，感受到人性的温暖，增加治疗的信心，才能对肿瘤预后产生积极影响[11]。

笔者团队率先在全国中医肿瘤系统开创肿瘤人文病房，秉承大医精神，心怀仁慈理念，在临床工作中不断实践和丰富中医人文观，即以慈悲之心校医者之行。我科晚期肠癌患者李叔全身多处转移，但他从不放弃对美好生活的向往，2015年起积极坚持配合团队安排的系统治疗，在精心的治疗和备至的关怀下，三年来患者病情日趋好转，实现了当初定下的每一个小目标。心态积极乐观的他，还以自身的经历创造奇迹，并鼓励着病友要在逆境中对生活充满希望。

2.5 未来中医肿瘤科医生定位和发展方向

无论是肿瘤学科的基础科研，还是临床研究，多学科结合是未来肿瘤研究的发展趋势，作为肿瘤医学快速发展洪流中的一员，中医肿瘤专科医生更不能独善其身。笔者认为从事中医肿瘤专业的医者，首先必须是一名合格的临床肿瘤专科医生，需要具备全面的专业知识、扎实的专科技能和良好的科研能力。既要熟练掌握恶性肿瘤的诊疗规范，关注把握科技前沿，结合最新研究进展，开展临床研究；然后作为一名优秀的临床中医肿瘤医生，还须坚定中医文化自信，重温恪守中医经典，加强基础知识学习，扎根肿瘤临床实践，深入挖掘中医肿瘤学的精粹。中医肿瘤科医师必须加强自我学习，知己知彼，明确自己的定位，尤其需清楚认识到目前现代医学不足之处，坚守中医药的优势和地位，找准中医治疗的切入点进行深入挖掘，从基础研究中探索中医药在肿瘤发生发展以及治疗的潜在规律，在临床实践中结合现代医学技术，发挥中医药在肿瘤治疗上的独特优势，并着眼于科学研究的前沿领域，创新开拓中医临床思维，培养高尚医德，坚持人文精神，为广大患者提供高质量医疗服务，更好的促进中医肿瘤学科的发展。