甲状腺锥状叶乳头状癌发生双侧带状肌间淋巴结转移1例病例报道

师 帅,马凯丽,付庆锋,付言涛

(吉林大学中日联谊医院 甲状腺外科,吉林 长春130033)

1 病例资料

病人，女24岁，因“发现颈前肿物1年入院”。体格检查：颈前正中可触及一肿物，大小约2 cm×1 cm，边界欠清，质地硬，固定于环状软骨板上方，肿物可随吞咽上下活动。

甲状腺锥状叶内可见一低回声，大小约1.18 cm×0.68 cm边界欠清，深层与肌层关系密切，血流信号略丰富，胸骨上窝偏左可见数个低回声淋巴结，较大的约1.02 cm×0.5 cm，形态略饱满，结构欠清；双侧胸锁乳突肌及带状肌之间可见多个肿大淋巴结，部分淋巴结内部结构欠清。穿刺细胞学提示:(锥状叶肿物)见异性细胞，倾向甲状腺乳头状癌。

全麻下分离两侧胸锁乳突肌及带状肌，纵行切开白线于甲状腺锥状叶处触及一大小1.0 cm×1.0 cm质硬肿物，边界不清，其下方甲状腺峡部腺体表面沿颈白线可见多个肿大淋巴结呈线性分布。考虑甲状腺锥状叶肿物恶性可能性大，切除锥状叶及下方相连成串淋巴结，切除双侧胸锁乳突肌及带状肌之间淋巴结。送检快速病理结果示：锥状叶肿物及气管前淋巴结可见乳头状癌结节(3枚)，其中一枚周边见淋巴结，不除外淋巴结转移癌；双侧胸锁乳突肌及带状肌之间淋巴结为甲状腺癌淋巴结转移癌。考虑病人术后需行核素治疗，故行甲状腺全切除术。

石蜡病理回报：甲状腺右叶为结节性甲状腺肿局部腺瘤样增生，边缘淋巴结转移癌(1/2)，甲状腺左叶为结节性甲状腺肿，局部腺瘤样增生，中央组淋巴结转移癌(3/9)，锥状叶组织中少许甲状腺组织内见乳头状癌(镜下直径0.3 cm)，并见癌结节1枚，局灶侵及横纹肌，锥状叶其下方成串淋巴结内可见淋巴结转移癌(3/3)，转移灶最大径0.8 cm，A3片免疫组化：CKl9(+);Galectin-3(+);CD56(-);TTF-1(+);Tg(-)，左侧胸锁乳突肌及带状肌之间淋巴结可见淋巴结转移癌(3/3)，右侧胸锁乳突肌及带状肌之间淋巴结可见淋巴结转移癌(4/9)。术后一个月病人行核素治疗以及TSH抑制治疗。随访12个月无复发，复查TgII:0.04 ng/ml ，Anti-Tg：0.05 IU/ml。

2 讨论

甲状腺锥状叶是胚胎期甲状腺舌骨导管尾端未被吸收及继续发育形成[1-2]，位于甲状腺峡部也可与甲状腺左侧叶或右侧叶上方向上伸出，长短不一，可达舌骨，常随年龄增长而退化[3]。在解剖学相关文献里描述的甲状腺锥状叶出现率15%-75% ，并且常位于甲状腺左侧叶上方[4]，甲状腺锥状叶发生恶性肿瘤的概率较低，以乳头状癌多见，预后较好。

由于甲状腺锥状叶腺体组织较细小，位置相对表浅，向后紧贴气管前壁的解剖特点，所以导致发病早期体征比较明显，病人多因颈部结节就诊，术前超声检查多提示颈部肿物与甲状腺无关，原位甲状腺内多无癌灶。锥状叶内甲状腺癌极易突破包膜向外生长，当被检出时多数已经发生了包膜外的侵犯，这就意味着淋巴结的转移率也大大增加，根据第八版AJCC甲状腺癌TNM分期，甲状腺锥状叶癌被发现时多数已经是T3期[5]。本例病人病灶位于锥状叶内与周围组织关系密切，并且伴有中央组淋巴结以及双侧胸锁乳突肌-胸骨舌骨肌肌间淋巴结(LNSS)转移。根据相关研究显示，因颈前静脉穿过LNSS区域汇入颈静脉角，LNSS属于颈前浅部淋巴结系统，是一条颈前浅部向深部淋巴结引流的重要途径，LNSS转移可能与PTC直接侵入颈前浅部淋巴结引流系统有关[6]，分析该病人资料，考虑锥状叶甲状腺癌侵入颈前带状肌淋巴结，经颈前带状肌浅面颈前静脉周围的颈前淋巴引流系统引流至LNSS造成转移发生。另外，锥状叶甲状腺癌易发生喉前淋巴结转移，该区淋巴结常与颈前淋巴引流存在交通[7]。

根据相关文献报道，甲状腺锥状叶癌与甲状腺舌管囊肿的发病部位及临床表现不具特殊性。多表现为颈部无痛性肿物，无明显不适症状。致使甲状腺锥状叶癌常被误诊为甲状舌管囊肿，但是甲状腺锥状叶癌质地较韧,可随吞咽上下移动,但不随伸舌而移动,而甲状舌管可随吞咽和伸舌上下移动，二者主要可通过超声检查加以鉴别[8]，甲状舌管囊肿常为类圆形或哑铃形，多为液性无回声区，后方回声增强，囊内无血流信号；甲状腺锥状叶与正常甲状腺回声相似，呈实性组织高回声，当声像图表现为边界不清，低回声团且回声不均、血流信号丰富等，应考虑恶变的可能。除此之外还可进行超声引导下的穿刺细胞学FNA检查进行鉴别诊断[9]。

该病人术前通过FNA检测获得诊断，甲状腺锥状叶癌可行甲状腺双叶全切或近全切除术。本例病例，术前采用超声对于甲状腺锥状叶进行穿刺为甲状腺乳头状癌，术前超声可见中央组及LNSS淋巴结形态不规则，根据快速病理及考虑病人术后需行核素治疗，给予行甲状腺全切除术+中央组淋巴结及LNSS淋巴结清扫术。

临床医生对于颈前区皮下肿物时应考虑甲状腺锥状叶癌的可能，超声因其简便无创已成为颈部肿物诊断的一种常规检查，在超声检查肿物的同时应仔细查看是否存在周围组织的侵犯以及中央区和LNSS淋巴结是否存在转移，必要时可行超声引导下穿刺细胞学检查来进一步明确诊断。锥状叶癌甲状腺外侵犯和淋巴结转移率很高。术前评估淋巴结状态很重要，甲状腺全切还是近全切的手术范围应根据术前诊断以及是否需要核素治疗确定[11]，降低病人的复发及再次手术的风险，提高预后[12,13]。