围术期非静脉途径应用右美托咪定的研究进展

叶 茂，李星寰，姜春玲

(四川大学华西医院 麻醉科，四川 成都610041)

右美托咪定(Dexmedetomidine)通过作用于a2-肾上腺素受体，发挥镇静、镇痛以及一定的抗焦虑与抑制交感活性的作用。近年来，随着右美托咪定在神经保护、术后镇痛以及降低围术期认知障碍等方面认识的不断深入[1]，越来越多的证据支持非静脉途径使用右美托咪定同样安全、有效，包括其用于椎管内麻醉、外周神经阻滞麻醉、滴鼻镇静等，本文就右美托咪定在非静脉途径应用的研究成果予以综述，以期为相关研究以及该药在围术期非静脉途径应用提供参考。

1 右美托咪定在区域阻滞麻醉中的应用

区域麻醉，包括椎管内麻醉和周围神经阻滞麻醉，通过将麻醉药物注射到中枢或外周神经周围以暂时阻断神经动作电位传导，为术中、术后提供有效镇痛。虽然超声技术的快速发展使神经阻滞更加安全有效，但仍无法解决单纯使用局麻药时镇痛时间受限的问题；若通过置管追加药物延长阻滞时间，一方面会增加感染及出血风险，同时导管移位的高发常常使得连续阻滞失败。因此，近年来不断有研究者尝试在区域麻醉中加入右美托咪定作为局麻药佐剂，发现其不仅可以加强神经阻滞的效果并可延长单次局部麻醉后的镇痛时间，显著增加患者围术期的满意度[2]。

1.1 右美托咪定在椎管内麻醉中的应用

右美托咪定作为椎管内麻醉佐剂的有效性已在多项临床研究中得到证实。Rahimzadeh P等的研究发现，使用布比卡因进行腰麻时加入5 μg右美托咪定与加入芬太尼25 μg相比，右美托咪定组患者感觉阻滞起效时间明显缩短，同时术后6小时疼痛评分明显低于芬太尼组[3]。Zhao Y等进行的硬膜外阻滞研究发现，硬膜外使用罗哌卡因行分娩镇痛时若加入0.5 μg/ kg右美托咪定，可明显降低产妇疼痛感，同时可减少循环不稳定、恶心、呕吐等并发症的发生[4]。Xiang Q等则通过选取60名12-72个月接受单侧腹股沟疝修补术的患儿，研究布比卡因复合1μg/ kg右美托咪定行骶管阻滞的效果。结果表明，右美托咪定组患儿疝囊牵引反应低于对照组，同时患儿术后对阿片类药物的需求明显减少[5]。此外，麻醉医生行椎管内麻醉时，寒战是常见的副作用之一，术后寒战会引起患者明显不适，严重时可能导致循环剧烈波动、恶性心律失常等。Miao S等的荟萃分析发现，椎管内麻醉加入右美托咪定可以预防剖宫产术后寒颤的发生[6]。

1.2 右美托咪定在周围神经阻滞中的应用

近年来，局麻药复合右美托咪定行外周神经阻滞在临床上的应用日趋广泛，多项研究证实了其在外周神经阻滞中的有效性。Andersen JH等通过对21名健康志愿者行双侧隐神经阻滞，发现0.5%罗哌卡因加入100 μg右美托咪定与单用罗哌卡因相比，加入右美托咪定侧腿部温度感觉阻滞的平均持续时间延长约2小时，提示右美托咪定可显著延长隐神经阻滞的持续时间[7]。而对于臂丛神经阻滞，有多项研究证实复合右美托咪定能显著缩短麻醉药物起效时间，并延长感觉及运动神经阻滞时间、增强镇痛作用，但同时可能引起低血压和心动过缓[8-11]。这些研究还发现，右美托咪定用于臂丛神经阻滞时的最佳剂量为50-60 μg，该剂量对血流动力学的干扰最小[8-11]。此外，Ouchi K等针对18名健康志愿者行下牙槽神经阻滞的研究显示，右美托咪定增强利多卡因在人体内的局部麻醉作用呈剂量依赖性，4.5 μg的右美托咪定可产生与1：80 000 肾上腺素相似的延长阻滞时间的效果[12]。而Keplinger M等的研究证实，在超声引导下尺神经阻滞中，100 μg右美托咪定可作为最大添加剂量以获得满意的阻滞效果[13,14]。Abdulatif M等的研究则发现，加入50 μg和75 μg右美托咪定使股神经阻滞作用时间明显更长，但有低血压风险[15]。类似的，Hu X等的研究发现50 μg右美托咪定可有效提升坐骨神经阻滞的速度，并显著延长阻滞持续时间[16]。由此可见，右美托咪定可以安全、有效的运用于各类外周神经阻滞。更值得一提的是，动物实验和临床试验都证实了右美托咪定对神经损伤有保护作用。Kim BS等在动物实验中发现，加入右美托咪定行坐骨神经阻滞的大鼠相比单独使用罗哌卡因的对照组，阻滞60分钟后坐骨神经组织中IL-6 、IL-1β水平低于对照组，术后4周轴突和有髓纤维变性评分也低于对照组[17]。Li J等在行膝关节置换术的患者中，对比了0.5%罗哌卡因加1 μg/kg右美托咪定与单用罗哌卡因行股神经阻滞的效果，发现加入右美托咪定组患者术后关节液中前列腺素E2与IL-6水平均显著降低，提示配伍用右美托咪定行神经阻滞对局部炎症反应有抑制作用[18]。

2 右美托咪定滴鼻与雾化吸入镇静、镇痛

右美托咪定滴鼻在儿童患者中的应用仍处于探索阶段。儿童在接受检查和操作时，由于焦虑、恐惧等因素出现哭闹、抵抗等行为，可能导致检查和操作难以完成，也有可能引发对儿童身心不良的影响。研究发现，使用右美托咪定滴鼻能够在无创伤的情况下发挥镇静、镇痛作用，从而提高围术期麻醉医生和家长满意度[19]。Li A等对行经胸超声心动图检查的3岁以下患儿予以右美托咪定3 μg/kg雾化吸入或滴鼻，发现该两种用药途径均可达到满意的镇静效果，同时证实两种用药途径的生物利用度相似[20]。Yuen VM等发现不同年龄的儿童对右美托咪定的剂量需求存在差别，其对116名1-8岁的儿童分别予以1或2 μg/kg右美托咪定滴鼻，发现在1 - 4岁儿童中镇静效果无明显差异；但对5-8岁儿童，2 μg/kg剂量的镇静效果较好，同时两种剂量均未引发患者明显的血流动力学改变[21]。Miller JW等进一步观察了婴幼儿使用右美托咪定滴鼻的药代动力学，发现使用1 μg/kg滴鼻，20分钟可达到最低有效血浆浓度100 pg/ml，若剂量加倍至2 μg/kg，10分钟内即可达到有效血浆浓度，其峰浓度也随之升高一倍，两种剂量的峰值血药浓度均于鼻内给药后47分钟内达到，总生物利用度为84%[22]。同时，Ghali AM 等选取120名进行扁桃体切除术的儿童，在麻醉诱导前予右美托咪定1 μg/ kg滴鼻或咪达唑仑0.5 mg/kg口服，发现右美托咪定滴鼻患儿更容易接受在手术室与父母分离，术后镇痛药物需求量也明显降低[23]。Yuen VM等对2-12岁的患儿分别于静脉穿刺前30、45、60、75分钟行右美托咪定1 μg/kg滴鼻，发现静脉穿刺时62%的患儿可达到满意的镇静深度，其开始发挥镇静作用的时间为25 min，镇静作用持续的时间为85 min[24]。

3 右美托咪定用于关节腔注射

近年，不断有研究发现关节腔内注射右美托咪定能明显减轻患者术后疼痛[25]，促进早期下床活动和缩短住院时间。Al-Metwalli RR等纳入60例接受膝关节镜手术的患者行双盲、安慰剂对照研究发现，患者静脉使用右美托咪定1 μg/kg可降低术后疼痛评分1小时，而关节腔内注射右美托咪定降低术后疼痛评分时间可达6 h，术后24 h内镇痛需求量在关节内使用右美托咪定组也明显减少[26]，该研究提示关节腔内使用右美托咪定优于静脉泵入。Alipour M等的一项随机对照试验中，研究关节镜下膝关节手术后关节内使用右美托咪定1 μg/kg与安慰剂的效果差异，发现右美托咪定组和安慰剂组术后镇痛持续时间分别为21.97±6.3 h和9.26±10.1 h。右美托咪定组术后首个24 h内曲马多需求量为4.76 mg，显著低于对照组的47.82 mg[27]。Moeen SM等的研究也得到类似的结果[28]。目前关节腔注射右美托咪定发挥作用的机制尚不清楚，可能为药物在周围组织发挥的直接局部作用，也可能是吸收入血后发挥的全身性作用。关节腔内使用右美托咪定的有效性和安全性尚需要更多的相关研究证实。

4 总结

综上所述，非静脉途径应用右美托咪定的安全性与有效性逐渐得到越来越多的证据支持，包括其经椎管内麻醉、周围神经阻滞麻醉、滴鼻、雾化吸入以及关节腔内注射等途径的应用。右美托咪定在不同的非静脉途径使用中，分别可达到减少患儿术前焦虑、恐惧情绪，缩短局部麻醉药起效时间，延长局麻药作用时间，减少围术期镇痛药物用量，预防术后寒战等有益作用，进而有利于促进患者术后快速康复。尤其，在当今舒适化医疗的大环境下，右美托咪定所具备的多途径给药优势，有助于缓解患者整个就医过程的紧张、焦虑以及疼痛。因而，该药有希望成为围术期优秀的麻醉辅助药品，但仍应警惕右美托咪定使用期间存在的心动过缓、血压过低等不良反应。此外，非静脉途径使用右美托咪定的用药时机、剂量以及给药方法尚需更多大样本、多中心临床研究进行探索。