妊娠期高血压疾病合并可逆性后部脑白质病综合征相关研究进展

曲垟霖,王 巍,徐 跃,王 强*

(1.吉林大学第二医院 妇产科，吉林 长春130041;2.吉林大学第一医院分院 放射线科，吉林 长春130031)

随着医学科学的进一步发展，多学科诊治的进一步系统化，成熟化，可逆性后部脑白质病综合征(reversible posterior leuko-encephalopathy syndrome,RPLS)的概念逐渐进入产科临床医生的视野中，并成为妊娠期高血压疾病合并脑部病变中较为高发的一种类型。RPLS 1996年由Hinchey 等首次提出[1]，是一种临床上较为少见的可逆性脑病综合症，起病急，症状重，但经及时的诊断、治疗后预后良好。女性好发，尤以妊娠期女性合并妊娠期高血压疾病子痫前期，甚至子痫者更为多见[2]。然而现阶段临床工作中，部分产科医师对RPLS的了解及认识不够充分，存在部分病例的漏诊、误诊现象，现就妊娠相关可逆性后部脑白质病综合症的研究现状做一综述。

1 病因、发病机制及病理生理

可逆性后部脑白质病综合症的病因复杂多样，大剂量的免疫抑制治疗，严重的肾脏功能障碍、自身免疫系统功能紊乱、恶性肿瘤、长期高血压等均可引起RPLS[3,4]，与之相反，大量研究显示，几乎所有妊娠相关RPLS都与妊娠期高血压疾病有关，其中合并有子痫前期、子痫的病例最为常见。

RPLS发病机制尚不明确，诸多研究表明该病与血管内皮细胞受损及脑组织高灌注状态密切相关。而血管内皮细胞功能障碍亦是妊娠期高血压疾病的主要病理生理改变[5]。一项来自美国的研究表明几乎所有(46/47)行头部影像学检查的子痫患者均显示出与可逆性后部脑白质病综合症相类似的临床与影像学表现，提示RPLS可能与子痫的核心病理生理机制密切相关[6]。随着医学及生物科学的快速发展，孕产妇死亡率大大下降，但子痫仍是导致孕产妇死亡及胎死宫内的常见原因，因而对妊娠期高血压疾病子痫前期可疑合并可逆性后部脑白质病综合症的诊断和治疗至关重要。

2 临床表现、影像学表现、实验室检查

2.1 临床表现

大量研究表明，当妊娠期高血压疾病患者临床表现为头痛，视觉障碍，癫痫发作，意识障碍，行为异常(烦躁不安，失眠健忘等)，伴随血压的逐渐升高，应首先考虑可逆性后部脑白质病综合症[7,8]，及时行头部MRI检查，以便尽早明确诊断，给予相应治疗。临床工作中头痛是RPLS最为常见的临床症状，与脑水肿引起的颅内压升高密切相关，随着颅内压力的进一步增加，部分患者可出现恶心，呕吐等相应症状[9]。谷晔红等的研究显示[10]，大多数患者出现了视觉障碍，症状包括：视物模糊，视野内盲区扩大，偏盲等，主要原因考虑为RPLS病变累及视觉中枢或两侧视辐射等相关区域所致。癫痫发作常常作为RPLS的首发症状出现，部分病例中患者由于孕期未产检或未正规产检，错过了医学上干预及治疗的最佳时机，无明显诱因突然出现抽搐就诊于当地医院，通常表现为全面强直-阵挛发作，甚至反复发作，少数患者癫痫发作为唯一的临床表现[11]。在幺宏彦等人的研究中[12]，所有的患者均出现了意识障碍，以躁动、情感淡漠、意识模糊为主，同样，在邢媛媛的研究中，大部分患者(10/12)同样出现了不同程度的意识障碍。与之相符，有文献报道提出了RPLS临床表现四联症(头痛、视觉障碍、癫痫发作、意识障碍)的概念[13]。综上，产科医生应对出现自觉症状的妊娠期高血压疾病患者给予充分重视，及时给予相应处置，避免造成不可逆的神经系统损伤。

2.2 影像学表现及鉴别诊断

在Bo Gao[14]等人的研究中表明，MRI是妊娠期高血压疾病可疑合并可逆性后部脑白质病综合症患者确诊方法。RPLS影像学表现具有鲜明的特点：典型病例MRI可见以大脑后部白质区病变为主，大致呈弥漫性对称性分布，可累及双侧顶、枕、额、颞叶，小脑，基底节及脑干等部分的大片脑水肿[15],病变区呈片状 T1WI 低信号、T2WI 及 FLAIR 高信号表现。在不同的病例中，既可出现皮质下白质区单独受累，又可出现皮质下白质区和皮质下脑回均受累的情况，甚至部分病例中灰质亦可收到影响，提示RPLS病变复杂多样[16]。

在陈永华等的研究中可以看出，RPLS的CT平扫主要表现为双侧病变区脑白质密度的减低，病变较为严重的区域亦可出现大脑皮层密度的减低，累及部位多见于双侧顶枕叶，病变区域基本对称，行CT增强扫描后强化不明显[17]。同样，在陆萌等的研究中可以得出相似的结论，而且该研究表明，CT对妊娠期高血压疾病合并RPLS诊断的灵敏度，特异度及准确率方面均有较为优秀的表现[18]。CT作为临床常见的影像学检查手段，具有方便，快捷，便于操作的特点，对于部分精神、意识障碍不能配合MRI检查而且不能除外脑出血、脑梗塞等脑血管病的患者来说，CT检查是其首选的检查方法，可以尽快排除诊断，进而及早采取治疗，避免造成不可逆的神经系统损伤及不良妊娠结局的出现。但CT检查同样存在一定的局限性，即无法区分脑水肿的类型，而MRI检查中的DWI和ADC序列能够鉴别血管源性水肿和细胞毒性水肿。在MRI影像中，血管源性水肿表现为DWI序列为低信号或等信号，ADC序列较正常脑组织呈显著高信号，细胞毒性水肿则恰好相反，从而更好的对RPLS进行鉴别诊断。同时，MRI检查中的FLAIR序列在识别小范围病灶方面具有独步性的优势，大大提高了MRI检查对RPLS诊断的灵敏性和特异性[19]。 此外，妊娠期高血压疾病合并颅内静脉窦血栓的临床表现及影像学表现与RPLS较为相似，行MRI检查时同时行MRV检查可提高鉴别两种疾病的成功率[20]。综上，MRI检查在诊断妊娠期高血压疾病合并RPLS方面具有较大的优势，临床工作中可疑合并RPLS的病例优先提检MRI，需要与其他妊娠期高血压疾病合并脑血管病鉴别的病例灵活应用影像学检查手段，对尽早明确诊断，及时展开治疗具有重要意义。

2.3 实验室检查表现

临床工作中，部分妊娠期高血压疾病合并RPLS患者由于发现较晚，错过了临床治疗及干预的最佳时机而病情较为危重，甚至部分患者造成了不可逆的神经系统损伤，因此对RPLS高危患者、可疑患者的筛查和管理显得尤为重要。影像学检查作为确诊手段虽准确率较高，但一方面费用较为昂贵，另一方面辐射对胎儿的影响导致部分孕产妇对影像学检查接受度较差，实验室检查在筛查方面显得更具有优越性。在梁辉等人的研究中显示，血清白蛋白水平与RPLS明显相关，且在影像学表现以血管源性水肿为主的患者中下降更为明显[21]。同样，在Fang XB等人的研究表明，在以细胞毒性水肿为主要表现的患者中血清白蛋白、乳酸脱氢酶、谷丙转氨酶、谷草转氨酶均较血管源性水肿的患者更高，而收缩压，平均动脉压及24小时尿蛋白均较血管源性水肿的患者更低。其中血清白蛋白水平与血管源性水肿程度密切相关，谷丙转氨酶和谷草转氨酶水平与细胞毒性水肿程度呈线性相关[22]。在Fang XB等人的另一项研究中显示，血液中白细胞及尿酸水平的显著升高对妊娠期高血压疾病合并RPLS的早期诊断具有重要意义[23]。综上，实验室检查结果对妊娠期高血压疾病合并RPLS的早期诊断及筛查具有重要的意义，对相关检查结果异常患者的进一步诊治是早期治疗的关键。

3 治疗方法及预后分析

3.1 治疗方法

妊娠期高血压疾病合并RPLS是产科的严重并发症，不同患者的病情严重程度千变万化，大部分病例需要多学科、多领域的专家共同合作治疗。在高洪等的研究中显示，在常规应用硫酸镁解痉，硝酸甘油降压，呋塞米，甘露醇控制脑水肿的基础上，对神经系统症状进行镇静，控制性脑保护等对症处理，采取呼吸机辅助通气，纠正酸碱平衡紊乱等综合治疗的同时，根据妊娠具体情况，由产科医生进行具体分析，执行剖宫产，引产等终止妊娠的相关治疗，病情稳定后专科专治。在经过上述多学科综合治疗后，所有患者均治愈出院，复查MRI脑水肿病变区恢复正常，自觉症状消失，血压趋于平稳，无不可逆转的神经系统损害出现[24]。同样，在郝红琳等人的文章中表明，妊娠期高血压疾病合并RPLS的诊治重点在于早发现、早诊断、早治疗，在尽快控制神经系统症状的基础上多学科共同合作是避免病情进一步发展至关重要的手段[25]。

3.2 预后分析

在产科方面，根据发病孕周，胎儿生长发育情况及患者病情严重程度的不同，妊娠结局不尽相同。临床工作中，大多数妊娠期高血压疾病合并RPLS患者出现早产、死胎等妊娠不良结局的可能性大。在神经系统方面，鉴于RPLS病程的可逆性，大多数患者在经过及时、恰当的治疗后预后较好，一般2-4周影像学表现可基本消失，少数病情危重、伴有其他脑血管疾病的患者可留有不同程度的后遗症[26],总的来讲，PRLS预后较好。

综上，妊娠期高血压疾病合并可逆性后部脑白质病综合症是一种妊娠期特有的严重并发症，是新时代产科医生需要面对的新的挑战，加大定期产检的宣传力度，加强孕产妇的综合管理，做到高危患者早期干预，疑似患者明确诊断，确诊患者综合治疗是避免不可逆的神经系统损伤及不良妊娠结局发生的不二法门。