空心螺钉固定青少年骺板未闭合股骨颈骨折25例

张明义,庞晓帅,师林帅,上官维峰,刘 恒,刘 伟,赵长福*

(1.吉林大学中日联谊医院，吉林 长春130033；2.长春骨伤医院)

我们对2016年6月-2018年6月于吉林大学中日联谊医院行股骨颈骨折空心螺钉固定的青少年患者25例进行研究，现报告如下。

1 临床资料

所纳入研究对象均为股骨颈骺板未闭合患者，男性17例，女性8例。年龄在5-18岁之间，平均年龄13岁，左髋18例，右髋7例。受伤至入院手术时间：24小时内16例，48小时内7例，72小时以上2例，平均35小时。使用半螺纹螺钉固定16例，全螺纹螺钉固定9例。Delbet分型：其中Ⅰ型0例，Ⅱ型20例，Ⅲ型5例，Ⅳ型0例。Garden分型，其中Ⅰ型0例，Ⅱ型4例，Ⅲ型10例，Ⅳ型11例。我们测出了14个患者受伤当时的患侧股骨颈的CT值，260±90Hu。对25例青少年骺板未闭合股骨颈骨折患者行空心螺钉内固定术，其中12例螺钉穿过骺板，13例未穿过骺板。结果：经过6个月到1年半的随访，平均随访时间9个月。19例得到良好的愈合和预后(76%)，2例不愈合(8%)，1例股骨头坏死(4%)，3例不同程度的短缩及髋内翻畸形(12%)。出现术后并发症的这6例患者的螺钉均穿过骺板，占螺钉穿过骺板患者的50%。其中全、半螺纹螺钉固定各占3例。手术方法：常规在全身麻醉下行手术操作。麻醉成功后，患者仰卧位固定于骨折牵引床上，在C型臂透视下牵引、内收、内旋复位骨折。达到解剖复位后，透视引导下沿股骨颈轴线穿克氏针两枚或者三枚，使用平行钻头导向器确保所有的克氏针均平行，使之形成三角形或一字形。达到理想空心螺钉固定位置后，用开皮钻穿入克氏针钻开外侧骨皮质，测尺测深，以穿入的克氏针为导针拧入相应长度空心螺钉。再次透视确认正侧位骨折均解剖复位，空心钉正侧位均位于股骨颈内。活动患肢屈伸正常，骨折固定确实后，关闭切口。结论：对于股骨颈骺板未闭患者使用空心螺钉获得坚强固定的同时应尽量避免螺钉穿越骺板损伤骨骺。头下型骨折年少年患者可考虑其他固定方式。

2 讨论

青少年股骨颈骨折占所有此年龄段骨折的概率小于1%，大约60-75%发生于男孩[1]。与老年人股骨颈骨折不同，青少年股骨颈骨折大多由高能量损伤所致。青少年股骨颈骨折一般会发生骨折的移位，移位程度与股骨头缺血性坏死的发生有直接关系。青少年股骨颈骨折主要存在股骨头缺血性坏死、髋内翻、骨折不愈合、和骺板早闭等晚期并发症[2]。当外界暴力过于强大，股骨颈骨折移位程度、血运破坏程度过大时，发生股骨头不愈合及坏死的风险就会增加甚至不可避免。Tarek Mirdad等[3]对14例儿童股骨颈骨折(DelbetⅡ型6例，Ⅲ型5例，Ⅳ型3例)除了1例Ⅲ型给予牵引保守治疗外，余13例均进行闭合复位螺钉内固定术，结果Ⅱ型全部6例，Ⅲ型1例共7例发生股骨头坏死(50%)。由此可见青少年股骨颈骨折的预后之差。K.-S.Song[4]对27例儿童股骨颈骨折中15例进行切开复位螺钉内固定术(14例疗效好，1例疗效一般)，12例行闭合复位内固定术(7例(58.3%)疗效好，5例(41.7%)出现股骨头坏死、不愈合、髋内翻等并发症)，作者指出对儿童股骨颈骨折的患者早期行切开复位内固定可降低股骨头坏死的几率。考虑到血供因素,BAIWEN QI等[5]对25例小儿移位性股骨颈骨折行带血管蒂大转子蒂皮瓣移位治疗，经过3年的随访，3例发生股骨头缺血性坏死(12%)，1例骺板早闭(4%)。出现股骨头坏死时，如不及时处理，退行性骨关节炎发生速度加快，常需要早期行人工髋关节置换术。王长峰等[6]曾用Sugioka术治疗青少年股骨头坏死21例，其中12例恢复正常步态，5例有患髋轻度疼痛及跛行，4例(FicatⅢ期1/8，FicatⅣ期3/4)中3例改善不明显或加重。此法证明有效延缓髋关节骨性关节炎的发生，推迟或避免人工关节置换。

根据力学原理，空心螺钉跨越骨折线的长度越长，越能坚强的固定骨折。对于头下型骨折，骨折线本身靠近骺板，不损伤骺板的话，螺钉过骨折线的长度就会很短，不足以坚强固定骨折。达到坚强固定，螺钉进入股骨颈过深就会穿过骺板，可能会损伤骨骺，导致骨骺过早闭合，患肢短缩畸形。本治疗组中空心螺钉过骺板12例，未过骺板13例。出现股骨头坏死、不愈合、患肢短缩的这6例预后不良患者的螺钉均穿越骺板，其中GardenⅡ型1例，Ⅲ型3例，Ⅳ型2例，均为DelbetⅡ型。且他们的年龄均在14岁以下。青少年股骨颈骨折本身发生不良预后的几率就大，由此可见为了追求坚强固定而使螺钉穿越骺板是不可取的。对于14岁以下股骨颈头下型骨折的患者我们可以考虑使用克氏针固定，辅以髋部石膏外固定。克氏针比空心螺钉细，对骨骺损伤小，固定相对可靠。本治疗组研究期间，我科室对2名14岁以下股骨颈骨折患者使用克氏针固定，经过1年随访，2人均得到良好愈合。

本研究组患者受伤至入院手术时间：24小时内16例，48小时内7例，72小时以上2例，平均35小时。其中出现术后并发症的6例患者手术时间均在入院48小时之内及以上，而且伤后距手术时间在72小时以上的2个患者中1例出现不愈合，1例出现髋内翻。MD Quamar Azam(16)等[7]曾对年龄在5-15岁的之间的22例儿童股骨颈骨折患者进行研究，Delbet分型：Ⅱ型13例，Ⅲ型9例。手术时间在2天到21天之间，平均11.12天。经过2年的随访，8例出现股骨头坏死。其中一周之内手术的患者9例中占2例(22.22%)，两周之内手术的患者8例中占3例(37.51%)，三周之内手术的患者5例中占3例(60%)。由此可见延迟固定骨折对儿童股骨颈骨折愈合会产生极其不良影响。所以一旦确诊为股骨颈骨折，排除其他明确手术禁忌症后应尽早手术固定减少可预见的并发症。

骨密度可以用来判断骨折发生的几率以及骨折术后的愈合情况。Elizabeth B.Gausden等[8]的研究表明可以用CT值来反应临床骨质疏松的情况。临床上可以用CT值来反应骨密度的情况。张国栋等[9]的研究表明股骨颈骨密度值与像素CT值的函数关系为y=0．0324，相关系数=0．862，可以通过测量CT值来快速求解出骨密度值。尹东等[10]的研究表明骨密度与皮质骨之间存在线性相关，双能X线吸收骨密度测量仪(DEXA)可以检测骨折断端愈合过程中的骨矿密度(BMD)的变化，同时BMD与各项力学指标之间存在很强的相关性，骨密度可以评估骨折愈合的情况。青少年股骨颈骨折术后复查时我们可以多次测量患处的CT值观察其变化来判断股骨颈骨折的愈合情况，及时发现不愈合的迹象及尽早处理问题。

综上所述，青少年股骨颈骨折的愈合与患者的年龄，骨折的移位程度，骨折类型，受伤后手术时间，固定方法的选择以及螺钉固定深度有关。本文着重论述空心螺钉固定青少年股骨颈骨折时，螺钉穿越骺板对骨折愈合的影响，我们12例过骺板的研究对象中有6例出现股骨头坏死、不愈合、短缩畸形等不良愈合，螺钉穿越骺板产生的不良影响比我们想象中的要大得多。因此对于青少年股骨颈头下型骨折的患者我们应考虑其他固定方式，比如克氏针固定，保守牵引固定等尽可能避免损伤骺板。