原发性阑尾腺癌1例

胡源清，崔晓峰

(吉林大学中日联谊医院 胃肠结直肠外科，吉林 长春130033)

1 临床资料

患者女性，75岁，因间断性右下腹痛3个月，加重2天入院。患者于3个月前无 明显诱因出现下腹部疼痛，以右下腹为著，呈间断性钝痛，伴发热，无恶心、呕吐，排气、排便正常，行抗感染治疗后症状可缓解，近2日腹痛加重遂入我科住院治疗。病程中体重未见明显变化。查体：腹部平坦，右下腹轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣音4 次/分，余无异常。血常规：红细胞 3.31×1012/L，血红蛋白103.5 g/L，白细胞 5.20×109/L，中性粒细胞% 68.4%。腹部CT：阑尾明显增粗，管壁增厚，径约2.8 cm，周围可见云絮状密度增高影，边界不清，考虑急性阑尾炎可能性大。胸部CT：双肺多发小结节状高密度影，边界清晰。

根据病史、症状及相关检查结果，考虑诊断为“慢性阑尾炎急性发作”，于2017年9月26日在全麻下行腹腔镜阑尾切除术。术中见部分小肠、结肠、肠系膜及大网膜粘连于右下腹及盆腔，分离后可见回盲部有脓性渗出，阑尾明显水肿增粗，表面未见异常结节，常规切除阑尾及其系膜送检。术后病理回报：阑尾壁内见多灶低分化腺癌，部分呈印戒细胞癌，阑尾壁全层呈急慢性炎症。提检消化道肿瘤标志物示：CEA：11.6 μg/l，轻微高于正常值。经科内讨论并与家属沟通后，于术后第9日追行右半结肠切除术，术中见盲肠肠壁增厚、质硬，未触及明确肿物。二次术后病理结果：回盲部外膜急慢性炎细胞浸润，炎性肉芽及坏死形成，纤维及血管组织增生明显，局部见少许粘液及异性腺体，结合病史及免疫标记结果支持为粘液腺癌，肠系膜内见粘液腺癌结节一枚，肠周淋巴结转移癌(2/24)。患者术后恢复顺利，出院时嘱其返院化疗，患者未行后续治疗，随即失访。

2 讨论

原发性阑尾腺癌(PAA) 是临床罕见的阑尾疾病，发病率极低,占切除标本的0.08%-0.2%[1]。PAA无特异性症状和体征，常表现为右下腹胀痛不适、腹部包块及发热等，偶有以急性肠梗阻为主要症状的患者，极少数患者表现为消化道出血、穿孔和肠套叠。曹雪源等[2]就曾报道过以肠套叠为表现的PAA。该病术前难以准确诊断且误诊率高，总结其原因如下：(1) 发病时常表现为急性阑尾炎、急性肠梗阻等急腹症，极易掩盖原发病[3]；(2) 病人急诊入院，病情危急，往往没有充足的时间进行全面而完善的术前检查；(3) 夜间急诊，无法行术中快速冰冻病理检查。(4)急诊手术多由低年资医师操作，对本病认识不足，经验有限。PAA的最终确诊往往需要依靠术后组织病理学检查，故Behera 等[4]建议，切除的阑尾应行术中快速冰冻病理检查明确诊断。本例患者未行术中冰冻病理检查，导致了误诊及二次手术。但PAA发病率低，我们并不建议对切除的阑尾常规行术中冰冻病理检查，术者应警惕患者存在PAA的可能，术中仔细探查，选择可疑病例行术中病理检查，在降低误诊率的同时，减轻病人的经济负担。

PAA的治疗以手术为主，因误诊率高，故其二次手术率也居高不下。大部分学者认为右半结肠切除术可作为PAA治疗的标准术式；也有学者[5]主张绝经女性患者应同时切除双侧卵巢以减少转移。本例患者虽为老年女性，但考虑到手术创伤及术后恢复问题，仅行右半结肠切除术。笔者认为具体术式的选择应参考肿瘤位于阑尾的位置、肿瘤累及肠壁的深度、 有无淋巴结转移等多方面的因素。PAA的化疗尚无统一的方案，2011年NCCN结直肠癌治疗指南指出：结直肠癌术后全身化疗方案可用于阑尾腺癌；也有学者[6]建议，联合术中丝裂霉素和术后氟尿嘧啶腹腔灌注治疗能够有效减少肿瘤复发。我们认为对于合并淋巴结转移、癌结节等高危因素的PAA患者，参考结直肠癌的成熟化疗方案进行规律后续治疗是较为可行的方案。当然，具体疗效还需要进一步的研究明确。

综上所述，原发性阑尾恶性肿瘤诊断困难、误诊率高，术前应注意完善检查，术中仔细探查，充分考虑到病人患有PAA的可能，可疑病例需行术中快速冰冻病理检查明确诊断，并根据病理结果选择合适手术方式，以降低二次手术率；对考虑复发几率较高的病例，术后规律化疗可能改善患者的预后。