慢性肾衰合并严重心功能不全急诊剖宫产麻醉1例

郝明月，贾丽娜，范莹莹，杨桐伟

(吉林大学第二医院 麻醉科，吉林 长春130041)

慢性肾衰竭为各种慢性肾病持续进展的共同结局，各种原因造成的慢性进行性肾实质损害，进而不能维持肾脏的基本功能。慢性肾脏病尿毒症期，大多患者需要进行肾脏替代治疗，必然造成患者内环境发生改变。此类患者若因疾病需要手术治疗，手术和麻醉的风险都将大大增加。

我院于2017年收治的一名孕期合并慢性肾衰竭的产妇，麻醉处理情况如下。

1 临床资料与方法

患者，女，31岁，身高162 cm,体重68 kg,2胎0产，停经34 5/7周，今因阴道排液5 h、腹部疼痛要求入院待产。既往史:三年前诊断患有IgA肾病(血管源型)，慢性肾脏病5期，行血液透析治疗。贫血、高血压病，否认心脏病，及糖尿病。一周前出现胸闷，气喘，端坐呼吸等症状，诊断为心力衰竭，心功能Ⅲ-Ⅳ级。超声心动图显示：左心内经增大，左室收缩功能下降(EF38%)。实验室检查：心肌标志物:肌红蛋白69.2 ng/ml。凝血常规：纤维蛋白原降解产物8.5 μg/ml,纤维蛋白原测定：6.22 g/ml,D-二聚体2.59 μg/ml,抗凝血酶132%。肝功+肾功+离子+心肌酶:尿素氮10.24 mmol/L,尿酸267 μmol/L肌酐550 μmol/L,B-型钠尿肽704 pg/ml。血常规:白细胞总数10.4×109/L，血红蛋白97 g/L。麻醉前监测: 入室后取左侧卧位上半身抬高,给予面罩加压吸氧,在1%利多卡因局部麻醉下，并给与患者语言安慰，使其放松，再行桡动脉及右侧颈内静脉穿刺置管。连接 Flotrac/Vigileo监测系统(Ed-wards公司) 。连续监测有创血压、心输出量(CO)、每搏量变异度(SVV)、CVP、心电图和SpO2。入室显示：SpO2:87%,HR:110-130 bpm,BP:187/112 mmHg，呼吸次数30-35次/分，呼吸急促，迅速建立两条静脉通道，分别缓慢输注羟乙基淀粉溶液，生理盐水。麻醉方式:腰硬联合麻醉，麻醉穿刺体位取左侧卧位穿刺,穿刺间隙取L2-L3 ,穿刺成功后,经腰穿刺针注入蛛网膜下腔0.75%重比重布比长因 1 ml,缓慢推注,并向头端置硬膜外管 3.5 cm,控制麻醉平面在 T8以下，麻醉效果满意。麻醉效果起效后采取左侧、头侧均抬高15-20°，为防止仰卧位低血压综合征的出现。穿刺后立即给予麻黄碱10 mg,以预防椎管内麻醉后低血压的发生。后给与4 μg/ml去甲肾上腺素12 μg，腰麻后最低血100/57 mmHg。同时邀请新生儿科、心内科医师参与母婴抢救。术中持续使用西地兰0.2-0.4 mg,多巴胺3-4 μg/kg，速尿20 mg。中心静脉压高于20 cmH2O时用硝酸甘油20 mg静脉滴注扩血管治疗。胎儿头娩出前 5 min，血压控制在120-100/75-60 mmHg。分娩取胎过程中嘱产科医生缓慢释放羊水 ，缓慢取出胎儿，后血压瞬间低至 89-70/59-45 mmHg，随即继续间断给予麻黄碱10 mg、去甲肾上腺素8 μg静推调控血压,面罩加压吸氧，后血压在130-120/75-65 mmHg之间，HR 85- 95 次/min， SpO293%- 95%,CVP 11- 18 mm Hg,严格控制输液速度。手术时间40 min，胎儿取出10-15 min 后产妇心衰症状明显改善,SPO2上升至 95%-97%,HR<120 次/分，CVP 降至 8- 12 cmH2O，术中输入晶体液100 ml,胶体液 100 ml,尿量 50 ml。术中行血气分析，各项指标正常。产后 5 min新生儿 Apgar评分8.5分，于新生儿科继续观察治疗。术后采用 PCEA镇痛,手术结束后产妇送我院ICU继续接受治疗。患者入ICU意识清晰，BP135/92 mmHg,HR 89 次/min,RR 30 次/min,SpO297%。患者无明显不适，无疼痛。四天后患者出院，但仍坚持透析治疗。

2 讨论

肾功能不全患者在妊娠期由于血容量的相对增加、肾功能下降引起的水及电解质代谢潴留往往会出现心功能不全状况，正如该病例患者，对于此类产妇的麻醉方法选择及术中管理非常重要,此类患者的麻醉要求较高,应尽可能减少术中疼痛刺激和过度牵拉的发生以免加重心衰。①麻醉方式的选择：该类产妇实行全身麻醉可导致肾功能衰竭患者肾脏血流减少，最多可减少至50%，药物清除率、作用时间、药效强度均会相应受到影响[1]。另外,插管时的升压反应还可引起血压的剧烈波动,从而加重心衰,故尽量避免。腰麻:①硬膜外联合麻醉下行剖宫产术通过降低交感神经的兴奋性，减轻心脏氧耗量，扩张外周血管，减少回心血量，减轻心脏前、后负荷。相对于单纯的硬膜外麻醉，麻醉用药量少，效果迅速而确切等优点。但是麻醉平面难以控制,血流动力波动大,低血压的发生率较高,严重者可引起心率减慢、恶心、呕吐，可能加重病情[2]。麻醉中可通过采取头高左侧卧位下缓慢注药、减慢注药速度、给予血管活性药物、待麻醉作用完善后分次缓慢将手术台放平。但需要特别注意的是该患者长期接受肝素化血液透析治疗，在选择行腰椎管麻醉前一定要注意对凝血功能的检查。②对尿毒症患者的液体管理，须避免静脉输液过量和细胞外容量扩张过度，还应维持或纠正电解质和酸碱状态[3]。通过监测CVP、SVV补液。以SVV<13%为指导进行扩容治疗，如果SVV>13%则缓慢输注羟乙基淀粉注射液。在预防腰麻期间的低血压反应,胶体液相对更为理想，但单纯依靠快速预输注胶体液仍有引起肺水肿可能,特别是心肺功能受限患者为甚[4]。本例患者患有严重心衰肾衰，循环超负荷，更不易过多过快输入液体，故该法不可取。在确保循环稳定的前提下，应严格控制液体输入量。③术前准备要充分，准备适合型号的产妇及新生儿全麻插管包、可视喉镜、血管活性药物(多巴胺、硝酸甘油，去甲肾上腺素、肾上腺素、西地兰)，必要时进行全麻插管和抢救。④应重点关注胎儿娩出这个时间段，因为胎儿娩出后腹压骤降，子宫收缩使子宫窦内的血约500 ml突然进入体循环，大大加重了心脏负担[5]，会引起严重的心力衰竭。取出胎儿时务必缓慢释放羊水，胎儿取出后可通过增加负压来预防。⑤术后应给予有效的镇痛治疗，如采用 PCEA镇痛，以减轻疼痛引起的应激反应。

慢性肾脏病的女性合并妊娠，反而会加重原有肾脏疾病甚至导致肾衰竭出现。对于慢性肾脏病的妊娠期患者应早期规范化治疗甚至适时终止妊娠，必要时选择使用肾脏替代治疗。妊娠期合并肾衰竭的治疗难度大，对胎儿影响大，并发症多，预后困难，有效预防妊娠期合并肾功能不全是目前最好的方法[6,7]。