周围型肝内胆管细胞癌CT及MRI征象分析

黎 涛 杨永青

1.山东大学附属省立医院医学影像科，山东济南 250014；2.山东大学附属济南市中心医院放射科，山东济南 250013

基于发病部位，可将肝内胆管细胞癌（ICC）细分为三类：周围型肝内胆管癌（IHPCC）、肝门型肝内胆管癌（HCCA）以及远端肝内胆管细胞癌（DCCA）。肝脏原发性恶性肿瘤中最常见的是肝细胞肝癌，其位居第1，而位居第2 占比约 5% ～ 15%[1-2]比较罕见的肿瘤就是IHPCC。为了更好的诊断IHPCC 临床所最常采用的检查方法是CT 及MRI 增强扫描。70 例IHPCC 患者都是经病理明确诊断的，我们通过进行回顾性分析，对此疾病CT 与MRI 表现特征与病理基础展开探讨，旨在促进这两项检测技术诊断与鉴别诊断IHPCC水平提升。IHPCC的正确诊断，为临床医生下一步进行治疗、制定计划提供重要信息。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组70 例病理证实为IHPCC 的病例是在我院2014 年6 月～2017 年6 月期间手术或穿刺活检的患者，含女、男分别为20、50 例，最低年龄20 岁，最高年龄76 岁，平均（48±3.7）岁。在病程方面，最短2 周，最长5 年。主要临床症状是右上腹部饱胀疼痛、无痛性进行性黄疸、间歇性巩膜黄染、消瘦、伴有皮肤瘙痒、胸背痛、惧冷发热、肢体无力、食欲减弱等症状；部分患者患有胆囊结石或胆道结石，部分患者是因为体检发现肝内占位性病变来诊。所有研究对象中，58 例接受了手术治疗，含剖腹探查手术、肝叶切除手术等，12 例接受了B超辅助肝脏穿刺活检术，并且取得病理学证实患IHPCC。

1.2 检查方法

仪器与方法 CT 机为640 排螺旋CT（品牌为东芝），平扫及三期扫描，动脉期35 ～45s、门脉期60 ～70s、延迟期5 ～10min，对比剂碘海醇300 ～350mgI/mL，注射流率：3.0 ～3.5mL/s。MR机为西门子磁共振机 3.0T 超导型，首先常规进行平扫，然后再做三期动态增强扫描，应用体部线圈，对比剂：Gd-DTPA；先行MRI 平扫（冠状位HASTE或FIESTA 屏气、呼吸门控/ 屏气轴位抑脂TSE T2WI、呼吸门控/屏气DWI、屏气双回波TIWI 正反相位、压脂 VIBE T1WI 强化预扫）；再做MRI 增强扫描：应用压脂 VIBE T1WI 序列采集动脉期、门静脉期、延迟期图像。通过肘静脉对比剂注射，分别于35s、60 ～70s 以及5 ～10min 后依次实施动脉期扫描、门脉期扫描、延迟期扫描。通过采集各期图像来分析病变信号或密度强化特点，从而对肿瘤性质做出诊断。

2 结果

2.1 部位、肿瘤分型

所收集70 例中，其中发生于肝左叶的肿瘤50例，其余20 例肿瘤生长于肝右叶 。38 例为肿块型，管周浸润型18 例，10 例为管内生长型，4 例未见明确肿块。

2.2 CT、MRI 表现

对70 例CT 及MRI 检查病例进行分析，CT 平扫显示大部分肿块密度略低，同正常肝组织间界限模糊。MR 平扫肿块表现为较均匀的T1WI 低信号，不均匀的T2WI 高信号。MRI 增强扫描38 例属于肿块型，初期主要表现为周边中度-明显强化征象，延迟后中央欠均匀的斑片样强化。在CT 增强方面，初期未见强化或至存在轻度-中度的周边强化，病灶强化的周边厚薄缺乏均匀性，只有小部分显示内部轻度片状（或条状）强化；延迟后，扫描显示中央强化慢慢明显，大部分显示为强弱混杂的片状（或分割状）强化。22 例属于管周浸润狭窄型，增强动脉期无明显强化表现，延迟期，缓慢发展成较均匀性的强化，强化表现也出现于周围胆管壁；肿块与附近管壁强化程度一致，以“星芒状”存在；属于管内生长型10 例，可见渐进强化的结节发生于扩张的胆管腔内，结节形态多呈菜花状、不规则形。有的结节增强扫描表现为动脉期的轻度到中度强化，延迟期无明显强化。管周浸润狭窄型有4 例病例显示肝内胆管局部扩张、胆管壁线样强化，扩张胆管内见高密度结石或短T1 短T2 信号结石，没有观察到明确显示的呈软组织密度或信号的结节肿块，无论是在平扫还是增强扫描各期，所以影像诊断为肝内胆管结石并胆道感染、肝内胆管扩张，没有做出IHPCC 的诊断。另有10 例肿块型患者，在肿块附近没有观察到扩张的肝内胆管，影像诊断5 例诊断正确；有 3 例考虑肝细胞性肝癌可能性大，分别各1 例考虑肝血管瘤及肝脓肿。本组 70 例术前影像学确诊61 例，达到了87.14%的确诊率。

3 讨论

组织病理学IHPCC 主要是分化型腺癌，导管状腺癌最为常见，还有小部分黏液腺癌与乳头状腺癌。肝内小胆管、末梢胆管的上皮细胞多数学者认为是肿瘤的起源，IHPCC 有胆管腔内生长型、胆管周围浸润型以及肿块型，这三类方式生长。肿块在组织学上其主要组成，包括恶性肿瘤细胞、粘蛋白成分、凝固坏死成分、纤维组织，镜下大多是未分化（或分化非常差）的腺癌，会产生黏液。构成肿瘤外周的组分以肿瘤细胞成分为主，并有少量纤维组织成分；肿瘤中央部位主要为纤维组织组分构成，其内分布的肿瘤细胞组分呈集结（或稀疏）状存在。对于腺癌而言，其肿瘤早期强化病理表现源自其肿瘤细胞，肿瘤延迟强化病理表现则是因为其纤维组织成分，由于纤维组织内血管分布较少，血供较差，对比剂在血管与纤维组织间扩散缓慢，对比剂流出速度也相对较慢，对比剂停留时间延长，病理学改变决定了肿瘤在门脉期缓慢强化，延迟期呈渐进性强化影像特征[3-8]。

胆管细胞癌存在不同的生长方式以及组织学特点差异， 造成多种形式各异的影像学表现。IHPCC 肿块型在形态上多为类圆形、部分边缘呈分叶状软组织密度或信号肿块，肿块周边多数可有肝内胆管的扩张，少部分无扩张肝内胆管存在。增强动脉期沿肿瘤边缘见程度为轻度-中度强化，一般肿瘤内部未见强化，或者其内只显示轻度条索状或斑片状强化影。延迟期扫描可见，肿块内部强化缓慢加强，肿瘤内部纤维组织分布、多少影响强化程度，表现为间隔样、条片状甚至呈均匀强化[9-10]。本组肿块型38 例中，大多数延迟期肿块内部呈斑片、不均渐进性中度到明显强化，呈均匀性强化表现有18 例。管壁浸润型其主要影像突出表现为远端的肝内胆管扩张，而肿瘤本身并无明显显示，仅能发现近端局限性明显强化且增厚胆管壁，部分病例有时可以在明显扩张胆管腔内观察到肿瘤轮廓，其内部无管腔结构。此管壁浸润型肿瘤经平扫与增强扫描不会发现清晰的软组织肿块，通过观察扩张胆管的断端形态对诊断这类肿瘤能起到很好的帮助，特别是MRI 检查，远端胆管见“软藤样”进行性扩张表现[11-13]。对本组患者行增强扫描多数都见网格样增强，部分呈线样强化，表现比较典型。胆管细胞癌腔内生长型典型表现是在扩张的胆管腔内发现类圆形软组织结节、肿块影[11-13]。增强扫描只存在早期轻-中度强化表现，于随后的延迟期，由于肿瘤中央无纤维组织成分故未见强化表现。若肿块较大会将胆管腔彻底堵塞，导致远端胆管大幅度扩张[13]。通过分析本组10 例腔内生长型，可观察到软组织结节产生于扩张胆管腔内，待将对比剂流入，则软组织结节较明显强化表现。

肝内胆管细胞癌另一具有特征性的影像学表现是病灶临近肝脏包膜的萎缩，这一表现对于我们在诊断肝内胆管细胞癌以及鉴别诊断中有很大帮助[14-16]。其产生这一征象的原因是由于胆管炎症所引起的纤维组织发生疤痕收缩所致。本组46%的患者有此表现。肝脏包膜萎缩征象很少出现在肝内其它肿瘤中。

当发现肝内肿瘤并见到周围有肝内胆管扩张，我们就应该考虑到IHPCC 的可能，这是提示胆管细胞癌的一间接征象[15]，本组病例中绝大多数可见肿块周围肝内胆管扩张，只有10 例未见此征象。

肿块型IHPCC 与肝内其他占位性病变显示为肝内肿块，所以，一定不要误诊为肝内其它占位性病变。

（1）肝细胞肝癌：询问病史多有乙型肝炎及肝硬化病史，化验甲胎蛋白明显升高，扫描动脉期病灶呈明显强化， 门脉期和延迟期病灶密度或信号减低，“快进快出”为典型表现，可同时发现门静脉癌栓形成。本组IHPCC 所有病例甲胎蛋白为阴性；动态增强扫描早期可见肿瘤不明显强化或边缘轻度强化，随着扫描时间延长呈渐进性延迟强化，两者鉴别一般不很困难。

（2）肝血管瘤：血管瘤平扫呈明显T2WI 高信号，增强扫描动脉期边缘花环状及结节状强化，门脉及延迟期自周边慢慢趋向内部成等高密度或信号填充。

（3）肝脓肿：脓肿壁多呈环形强化，病灶中心液化坏死区没有强化，并可见壁的周边有低密度环形水肿带，呈晕环状改变。一般有白细胞升高、高热等症状，通常较易鉴别。

（4）单发性转移瘤：多有恶性肿瘤病史，增强扫描显示环状强化改变，由于存在内部坏死而表现为典型的牛眼样改变。

综上所述，IHPCC 具有以下特点，MR 平扫显示肝内类圆形、不规则肿块，表现为T1WI 低信号，T2WI 上呈略高或较高信号，肿瘤周围见肝内胆管扩张，肝包膜萎缩，无假包膜存在，同时经CT 与MR增强显示延迟、渐进性的特征性强化，此病不存在肝硬化临床症状，且AFP 正常，综合临床及特征性影像表现，术前常可做出明确影像学诊断。