儿童大动脉炎合并脑梗死1 例报道并文献复习

赵青青 阮毅燕 冯军坛 陈殷 陈瑜毅 王金秋 黄雪林

1 临床资料

患儿,女,9 岁11 个月,因“反复头晕、头痛、双眼黑朦1 个月余”于2018 年10 月27 日入院。1 月余前呕吐后出现头晕、头痛,刺痛为主,程度尚可忍受,伴双眼黑矇,视物模糊,左侧肢体无力,麻木,持续1～2 h 可自行缓解,病程中无发热、咳嗽、胸痛、胸闷、心悸、视物旋转、抽搐、昏迷等不适,曾至当地医院住院治疗,具体诊治不详,好转后出院。出院后上述症状仍反复,先后两次在桂东人民医院住院治疗,查血常规：白细胞：9.22×109/L,C 反应蛋白：49.28 mg/L,血沉：89 mm/h。电解质、肝肾功能、心肌酶谱、抗溶血性链球菌“O”(ASO)均未见异常。脑脊液常规、生化、涂片、培养、病毒抗体检测均阴性。脑电图：儿童异常脑电图、脑电地形图。经颅多普勒：基底动脉及右侧大脑前、中动脉血流速度减慢。2018-09-20 头颅磁共振成像(MRI)：右侧半卵圆中心、左侧额叶病变及脑室系统扩张,侧脑室周围少许间质性脑水肿,考虑炎症性病变,结核性脑膜脑炎可能性大；诊断：“结核性脑膜炎”,予利福平、异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素四联抗结核,甘露醇脱水降颅压等对症支持治疗,病情好转出院,出院后继续原方案抗结核治疗,患儿上症仍反复出现,为求进一步诊治,转广西医科大学第一附属医院住院治疗。既往体检；查体：体温36.5℃,呼吸22 次/min,心率120 次/min；双上肢血压测不出,全身皮肤无红斑及硬结,浅表淋巴结未触及肿大；左侧桡动脉、肱动脉搏动消失,右侧桡动脉、肱动脉搏动减弱；双侧颈动脉搏动减弱,闻及Ⅱ级收缩期血管杂音；双侧足背动脉搏动可,心肺腹查体无特殊。神经系统查体：神清语利,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,鼻唇沟对称,伸舌居中,四肢肌力5 级,肌张力正常；左侧肢体感觉减弱,左侧腹壁反射减弱,左侧踝阵挛阳性,余生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。辅助检查：C 反应蛋白：82.72 mg/L,血沉：85 mm/h。肝肾功能、电解质、心肌酶、凝血四项、D 二聚体、血氨、ASO、补体C3、补体C4、免疫球蛋白、T 细胞亚群、自身抗体组合未见明显异常。脑脊液常规、生化、涂片、培养未见异常。结核菌素试验(PPD)72 h：阴性。胸片：正常。心电图：窦性心动过速。心、肝、胆、脾、胰B 超未见异常。脑电图：异常儿童脑电图,背景活动偏慢,无明显枕区优势节律,δ、θ 活动增多为主,双侧后头部为主多灶性尖波、尖形慢波发放,监测期间家长指认事件同期脑电图(EEG)未见发作期图形。颈部血管超声：①双侧颈动脉中-重度狭窄声像；②双侧椎动脉及双侧颈内静脉内未见明显异常。头颅MRI 平扫：①右侧半卵圆中心、右侧顶枕叶异常信号灶；②左侧额上回陈旧性病变并脑萎缩改变。头颈部+胸主动脉CT 血管造影(CTA)：①右侧半卵圆中心、右顶叶局部皮质脑炎可能性大；②头颈CTA：多处动脉发育畸形：头臂动脉及右侧锁骨下动脉起始部重度狭窄；右侧锁骨下动脉未见显影；左侧锁骨下动脉全程未见显影；两侧颈总动脉细小显影不良；右侧颈总动脉下段见一迂曲血管与左侧颈内动脉连接(代偿血管连接)；右侧椎动脉粗大,起始部中度狭窄；左侧椎动脉V1段细小显影不良,左侧V2～4段亦见粗大；③胸主动脉CTA：弥漫性动脉管壁增厚,管腔轻度狭窄。诊断：①大动脉炎；②脑梗死。入院后予泼尼松抗炎、环磷酰胺免疫抑制、双嘧达莫片预防血栓等对症支持治疗,经治疗患儿病情好转后出院,出院后偶有头晕,未诉头痛、眼前黑矇、肢体无力等症状,定期神经专科门诊随访。

2 讨论

大动脉炎主要累及主动脉及其分支,起病隐匿,进展缓慢,临床表现多样。主要有全身症状和局部症状,常见全身症状包括发热、全身不适、肌肉疼痛、胸痛、关节炎、结节红斑等。局部症状主要为受累血管病变而出现相应的症状体征。根据血管累及部位,分为以下4 型［2］：①头臂动脉型(主动脉弓综合征)；②胸-腹主动脉型；③广泛型；④肺动脉型。以①、③两型最为常见,约 80% 的患儿累及两个以上的部位［3］。

大动脉炎的诊断标准采用1990 年美国风湿病学会制定的标准［4］：①发病年龄≤40 岁；②患肢间歇性运动乏力；③一侧或双侧肱动脉搏动减弱；④双上肢收缩压差＞10 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)；⑤锁骨下动脉或主动脉杂音；⑥造影提示主动脉及一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞,病变常为局灶或节段性。除外动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良或其他原因引起。符合上述标准中3 项即可诊断。该标准诊断的敏感性为90.5%,特异性为97.8%［5］。此外还需对疾病活动性进行判断,这在疾病的治疗中起重要作用。临床上多采用美国国立卫生研究院提出的标准［6］：①全身症状：如发热、肌肉骨骼酸痛(除外其他疾病)；②血沉升高；③血管炎的典型表现,如跛行、脉搏减弱、血管杂音、血管疼痛(颈动脉痛)、差异性四肢血压；④血管造影的典型改变。具备2 项及以上初发或加重即可判断病变有活动性。大动脉炎无特异性实验室指标,血沉、C-反应蛋白是反应疾病活动的一项重要指标。白细胞介素-6、肿瘤坏死因子、调节激活正常T 细胞表达和分泌细胞因子(RANTES)等在反应疾病活动性上可能更为敏感［7,8］。影像学检查在该病诊断中发挥重要作用,为疾病的早期诊断创造条件。常用的检查方法包括：①高分辨超声检查适用于长期复查随访；②CTA、MR血管成像(MRA)可较好的显示血管受累范围、狭窄程度及血管壁情况,适用于疾病早期、中期及长期随访；③经皮数字减影血管造影(DSA)为诊断该病的金标准,因其为有创性检查,不作为首选检查,而作为MRA、CTA 的补充；④氟代脱氧葡萄糖(18F-FDG)正电子发射断层成像检查可在疾病早期发现血管壁厚度变化及炎症活动情况,可用于早期疾病筛查。

大动脉炎的治疗主要包括药物治疗和外科治疗。糖皮质激素因能有效降低血沉、减轻炎症而成为治疗大动脉炎的首选药物,但长期应用并不能改善动脉壁炎性改变,还可能导致动脉瘤［9］。对于激素耐药或激素减量中复发者,可加用免疫抑制剂,主要包括环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环孢素A、来氟米特、霉酚酸酯等。对症治疗包括使用降压药、改善微循环药物、抗血小板药物等。大动脉炎的外科治疗包括介入治疗和手术治疗。血管成形术、支架植入术是常用的介入治疗方式,手术治疗包括血管旁路移植术、动脉内膜切除术等。方案的选择需综合考虑血管狭窄导致的缺血程度和疾病活动程度,对于处于疾病活动期的患者首先进行药物治疗,待血沉正常,病情稳定0.5～1.0 年,且病变局限者可考虑手术治疗［10］。

本次研究中的患儿为学龄期女童,急性起病,反复发作性病程,以头晕、头痛、双眼黑矇、一侧肢体无力为主要临床表现,查体双上肢血压测不出,大动脉搏动减弱或消失,听诊闻及血管杂音。CTA 提示病变累及头臂动脉、胸主动脉等大血管。头颅MRI 提示右侧半卵圆中心、左侧顶叶、右顶叶局部皮质病变。其诊断大动脉炎(广泛型)、脑梗死明确。发生脑梗死机制可能为：大动脉炎累及颈部血管,受累的动脉壁发生纤维化,弥漫或不规则增厚、变硬导致血管狭窄或闭塞,同时合并血栓形成,栓子脱落阻塞远端血管从而发生脑梗死［11］。其次,当颈部动脉狭窄或闭塞时,可造成颅内远端血管低灌注,在侧支循环代偿不良的情况下易形成分水岭脑梗死［12］。该患儿疾病处于活动期,使用激素联合免疫抑制剂治疗有效,目前尚在进一步随访中。

大动脉炎起病隐匿,早期临床症状不典型,容易误诊、漏诊。尤其对于年轻女性出现的脑梗死,既往无高血压、糖尿病等常见脑血管疾病的高危因素者,应注意警惕该疾病,除了详细的询问病史,细致的体格检查尤为重要,应注意触摸脉搏搏动,监测四肢血压、听诊血管杂音。该患儿曾多次在外院住院治疗,诊断考虑结核性脑膜炎,予抗结核治疗效果欠佳,之后转上级医院治疗查体发现无脉症,血管杂音,进而完善颈部血管B 超、头颈部CTA 从而确诊,可以说诊断过程较为复杂。从这例患儿的诊治过程可以得到以下经验：临床在平时的诊疗工作中除了良好的诊疗思维,还需要仔细询问病史,重视系统、全面的体格检查,从收集的资料中抽丝剥茧,努力寻找病因,有针对性的选择辅助检查,尽快明确诊断,得到有效的治疗,从而减轻患儿的痛苦,提高患儿的生活质量。