Locator附着体种植覆盖义齿的临床应用

斯露婕 傅柏平

对于无牙颌或余留牙无法提供足够固位力的患者，传统的活动义齿往往不能达到良好的修复效果。对于这类患者，采用种植体提供固位和支持，且由患者自行摘带的种植覆盖义齿是目前临床较多见的修复方式。这种修复方式可以提供足够的固位力，从而患者可以获得良好的咀嚼效率；并且基托面积较小，患者佩戴舒适；种植体的存在更可以延缓牙槽骨的进一步萎缩。相较于种植固定义齿修复，覆盖义齿可以应用于牙槽骨吸收严重的患者，且价格相对低廉，清洁和维护也更为容易，较少的种植体植入也降低了手术并发症的风险，更加适用于老年患者。同时，由于牙槽骨吸收严重而难以通过种植固定义齿修复达到良好美观效果的患者，也是种植覆盖义齿的适应证之一[1]。种植覆盖义齿的附着体可分为5大类：按扣或球帽式附着体、杆卡附着体、Locator等弹性附着体、磁性附着体、其他[2]。其中Locator凭借其易摘带、固位强的特点成为目前被广泛应用于临床的一种附着体[3]。本文就Locator附着体种植覆盖义齿的临床应用综述如下。

1 Locator附着体的基本概况

Locator附着体是美国Zest Anchors公司在2001年推出的产品，已成为目前种植覆盖义齿中常用的辅助固位系统，其设计目的在于提高传统球帽式附着体所能提供的固位与稳定作用。Locator附着体的固位作用是通过基台上的阳性附件和义齿上的阴性附件实现的，阴性附件包括金属帽和可替换的尼龙垫片。尼龙垫片又进一步由内核和外环组成，形成双重固位而获得良好且持久的性能。产品设计有1～6mm不同穿龈高度的基台，所需垂直高度较低，这也是Locator附着体的优势所在，不同穿龈高度的基台也将对义齿的固位力产生影响[4]。同时以白色（2.27kg）、绿色（1.36～1.84kg）、粉色（1.36kg）、蓝色（0.68kg）、红色（0.23kg）区分不同固位强度的弹性附件。15°的角度基台则可用于非平行种植体。总体而言，Locator附着体适用范围广。然而，Patzelt等[5]在2014年对英国的临床牙医进行的问卷调查显示74%的受访者认为自己对Locator附着体系统的了解仍然不足，需要进一步的学习和训练。

2 Locator附着体的优势

2.1 固位力 Chung等[6]的研究中将几个常用于种植覆盖义齿的附着体依据固位力分为4档，其中Locator附着体居中且与球帽或杆卡式附着体相当，较按扣式附着体略弱，但强于磁性附着体。Locator作为一种弹性附着体，在固位力的稳定性上具一定优势。Rutkunas等[7]发现，相较于球帽式附着体，Locator附着体在经过体外反复摘带试验后，其固位力在500次以内表现出迅速下降，最大幅度下降至15N初始固位力的40%以下，随后表现出不同程度的回升，可达到初始固位力的70%左右，而球帽式附着体在早期下降的趋势与之相似，但随后达到稳定而无法表现出固位力的回升。Evtimovsk等[8]也发现相似的结果。老年患者的唾液分泌量下降，尤其对于干燥症的患者，传统的修复方式往往伴随更多的不适。Boulos等[9]的研究关注唾液量与附着体固位力之间的关系，结果发现，在口腔环境较为干燥的时候，相较球帽式附着体，Locator附着体可以提供更为稳定持久的固位力。

2.2 种植体受力 进行种植体覆盖义齿修复时，除了义齿的功能之外，种植体的成功率必须被关注。临床通常认为，附着体的选择并不是导致种植体失败的主要原因[10]，但是种植体的受力情况会对种植体的成功率产生影响。Jin等[11]和Takahashi等[12]的研究发现，Locator附着体组患者的体植体受力小于球帽式附着体组，但大于磁性附着体组；增加基托的面积以及植体的数目都可以使种植体的受力降低，这与临床经验相符。

2.3 并发症与患者满意度 Cakarer等[13]的临床随访显示，在41个月的随访期内Locator附着体组患者满意率达到100%，而73.68%的球帽式附着体组患者和77.78%杆卡附着体组患者发生了诸如义齿断裂、黏膜压痛、种植体周围炎、种植体失败等并发症。Troeltzsch等[14]的研究重点关注了Locator附着体种植覆盖义齿的种植体周围组织的健康状况，通过对33例患者的3年随访发现种植体在各项牙周检查中均表现良好。庄润涛等[15]通过对种植体进行牙周及影像学检查，发现Locator附着体组生物并发症的发生率与球帽式附着体组有显著差异，后者更易造成患者牙龈因长期的刺激而增生，且更易造成植体边缘骨吸收。虽然现有研究在样本量及随访时间上仍有缺陷，但对于Locator附着体的短期临床效果依然能够给予肯定。然而，也有学者对不同附着体进行了患者满意度的系统综述，认为差异并不显著[16]；且与体外实验不同，大部分临床试验结果不具备显著的统计学差异[17]。

2.4 义齿维护 在长期使用过程中，各种附着体都不可避免会因反复摘带而产生磨耗，或由于牙槽骨的吸收而导致义齿固位力的下降。Locator附着体种植覆盖义齿在使用过程中最常发生的问题仍然是尼龙附件的磨耗或破损导致的固位力下降。实际上，使用Locator附着体的患者因义齿固位力下降而再次求诊的频次要高于使用其他附着体的患者[18]。但是，Locator附着体的重要优势在于其通过简单的垫片替换即可恢复固位效果，需进行义齿重衬的比例大大低于其他附着体[19]。

2.5 经济因素 在实际的临床应用中，患者在对义齿修复方案进行选择的时候经济因素往往会起到重要的作用。全口义齿的修复方案虽然价格较低，但是综合考虑其功能上的不足，采用Locator附着体的种植体支持覆盖义齿实际有更高的收益产出比[20]。

3 Locator附着体种植覆盖义齿的方案设计

3.1 种植体数目 采用Locator附着体种植覆盖义齿，植体数目通常为2～4枚。随着种植体数目的增多，黏膜支持的比例会相应减少。目前而言，2枚种植体是下颌无牙颌患者的优先方案，但是在后期有需要进行义齿重衬的可能[21]。而4枚种植体支持的覆盖义齿相较2枚种植体，可以在很大程度上获得更高的患者满意度[22]。Krishnaraj等[3]则提出正中单植体的设计方案也可以在一定程度上满足临床需要，并且减轻患者的经济负担，但他同时也认为，对于上颌无牙颌患者植入4～6枚种植体才能够保证取得令人满意的效果。Liu等[23]对不同数量种植体的应力分布情况进行了三维有限元分析，认为单植体种植方案并不会形成明显的植体周围应力集中，是一种较为经济的治疗方案。但是在这种情况下Locator附着体的尼龙垫片磨耗及形变会增加，球帽式附着体或许更加适合被应用于单植体覆盖义齿的连接体[24]。

3.2 种植体植入位置 种植体植入位置的确定既要考虑牙槽骨条件，也要考虑义齿戴入之后的受力情况。尖牙及前磨牙区是种植覆盖义齿常用的种植位置。通常认为在上颌骨骨量充足的情况下，尖牙是最佳植入位点，容易获得理想的受力方向，避免应力集中[6]。Elsyad等[25]则认为对于Locator附着体而言，第一前磨牙是更有利于减少种植体周围骨吸收的选择，但是对于后续考虑进行All-on-4等固定修复手段的患者而言，尖牙位置更具优势。也有学者通过三维有限元分析认为，在患者的牙槽骨条件较差时也可以考虑一侧切牙位置，一侧前磨牙位置的交叉设计，但必须被强调的是在这种情况下后期修复时要注意负载平衡[26]。

3.3 种植体角度 种植覆盖义齿通常需要多个种植体，与利用天然牙作为基牙的传统可摘活动义齿不同，种植体间的角度受到患者牙槽骨条件的制约。Locator作为一种弹性附着体，对共同就位并不严格要求，其一大优势在于可以在一定程度上对种植角度进行纠正，加之系统本身设计有角度基台，一般认为最大的种植体间角度可达到20°，因此降低了手术难度，也降低了对患者牙槽骨条件的要求[27]。Kurtulus等[28]的体外实验结果显示，随着种植体间角度的增加，Locator附着体的固位力随摘带而下降的速度逐渐增大，而当角度达到20°时，下降幅度大于球帽式附着体，从而提出应用Locator附着体种植覆盖义齿，种植体间角度应以20°为上限。而Elsyad等[29]的体外实验结合了多方向作用力的效果，结果显示固位力较低的垫片（粉色）在种植体间角度较大（20°）时反而有更好的效果。

3.4 负载时间 即刻修复、即刻负载能够大大缩短患者无牙时间，是当下种植修复的热点。也有学者就即刻负载的种植覆盖义齿进行了临床随访，结果显示在随访期内获得了较高的成功率[30-31]。Schincaglia等[32]的临床随机对研究证实，即刻负载组的种植体周围骨吸收仅为对照组的50%。与此同时，即刻种植的成功率也得了肯定[30]。值得注意的是，适应证的选择以及术前修复方案的设计仍然对临床医生有较高的要求。

4 随访维护

Chang等[36]对种植覆盖义齿进行了长达20年的临床随访，在8年的平均随访期内，650枚种植体的总体成功率达到96.3%，而使用Locator附着体的种植体成功率达到了98.8%。但不容忽视的是，任何义齿能够长期有效地发挥功能一方面是合理的设计和精准的制作，另一方面在使用过程中的维护也是极为重要的。对23例患者的临床随访发现，在修复完成后1年时，75.5%的附着体因尼龙垫片的磨耗使得固位力下降，已经不符合临床标准，但是大部分患者并没有意识到这种缓慢的丧失[18]。而体外实验的结果却显示20万次摘带循环后固位力并不会发生显著的变化[37]。一般认为，10万次的摘带大约相当于9年的使用时间[38]。考虑到Locator附着体是一种弹性连接体，Mackie等[19]提出了“妨害因素”的概念，即食物残渣、菌斑结石等的存在会使义齿就位困难，而导致弹性部分的变形，甚至损坏。这与上述临床实验和体外实验的矛盾结果相关，提示在临床使用Locator附着体作为种植覆盖义齿的连接体时，需要更加注意对患者的宣教，提醒患者注意口腔卫生及义齿清洁。值得注意的是，有研究显示使用化学清洁剂对义齿进行浸泡清洗会导致Locator附件的固位力下降，这与尼龙材质的特性有关[39]。考虑到老年患者的肢体灵活性下降，还需要强调双手摘带的重要性并加以练习，以减轻垫片的变形。另一方面临床医生要建立完善的复查制度，对于使用Locator附着体的患者复诊的频率应当高于其它辅助固位附着体，以及时发现义齿及种植体的问题并进行处理。除此之外，义齿经过一定次数的摘带循环之后，固位力才会趋于稳定，在体外和诊间先进行数次摘带是有必要的，这将帮助患者更快适应新的义齿[7-8]。

种植体的成功是种植体支持覆盖义齿修复成功的前提，在实际的临床使用过程中，种植体松动却是常见的并发症[40]。种植体周围炎的发生是种植体松动甚至失败的常见原因，吸烟及口腔卫生的维护情况都与之密切相关。根据文献报道，10年的随访研究显示下颌种植覆盖义齿周围黏膜炎发病率为47.0%，而种植体周围炎的发病率为20.3%[41]。使用碳纤维洁治器进行牙周洁治是种植体周围炎的主要治疗方式，激光治疗则是目前应用前景较好的治疗手段。

5 小结

种植覆盖义齿能够弥补传统活动义齿在功能上的不足，相较种植固定修复又具有更高的性价比，其优势不言而喻，甚至有的学者认为下颌种植覆盖义齿是下颌无牙颌修复的最佳选择。Locator附着体作为兼具高性能和低技术门槛的附着体，其应用空间广阔。无论是体外实验还是临床随访都对Locator附着体在各方面的优势给予了数据支持。若要将Locator附着体的优势充分发挥出来，临床应从适应证的选择到修复方案的设计、手术的实施、修复体的制作及调改，以及对患者的宣教等方面，每一个步骤都经过科学而个性化的考量。这个过程同时也是医患双方的配合过程，甚至在后期的佩戴使用过程中，患者的依从性是必须要强调的，这将直接影响到修复体的寿命，但目前在这一方面目前尚无长期随访结果的报道，这也是值得后续进一步探究的。