中耳病变合并迷路瘘管患者手术治疗效果观察

陈晓红 陈寻 李海同 骆云珍

迷路瘘管又称局限性迷路炎，是慢性中耳炎、中耳胆脂瘤较常见的颅外并发症，多为胆脂瘤侵犯迷路骨质引起。迷路瘘管多发生于水平半规管，经CT检查多数患者可明确迷路瘘管的大小和位置，少部分患者需手术探查才能发现瘘管。笔者团队采取手术治疗修复迷路瘘管，临床效果良好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2008年9月至2015年9月本院耳鼻咽喉科收治的中耳病变合并迷路瘘管行手术治疗的患者42例（慢性化脓性中耳炎5例，中耳胆脂瘤37例），其中男 24例，女 18例；年龄 21～68（41.5± 6.5）岁；术前听力学检查（纯音听阈测听）显示单纯传导性耳聋25例（25耳），混合性耳聋 16例（16耳），全聋 1例（1耳）；病程中伴有眩晕19例，耳鸣16例，伴周围性面瘫2例，瘘管试验阳性24例，术前行颞骨高分辨率CT扫描发现并经手术探查确诊迷路瘘管31例。迷路瘘管分为4型[1]，其中Ⅰ型（在半规管的突出处可以看到蓝线，仍有薄层骨质存在）7例，Ⅱ型（迷路骨质被吸收，但骨内膜完整）18例，Ⅲ型（胆脂瘤基质与膜半规管直接接触）13例，Ⅳ型（迷路被大量胆脂瘤侵犯伴有大范围的骨质破坏）4例。

1.2 方法 患者均在全麻下行开放式乳突改良根治术，有条件者同期行听骨链重建、鼓室成形术。手术取耳后切口，在显微镜下将乳突轮廓化，根据病变范围仔细分离并彻底清除中耳乳突病变组织，包括瘘管表面肉芽组织及胆脂瘤上皮，然后进行一期修复：用自体颞肌筋膜+骨粉+颞肌筋膜“三明治”式进行修补，然后再常规行鼓室成形，同时行耳甲腔成型，乳突腔肌骨膜瓣填塞缩小乳突腔，外敷明胶海绵，金霉素油纱条填塞术腔，术后抗生素治疗7d，地塞米松静脉滴注3d，术后1周取出纱条。2例伴周围性面瘫患者同时行面神经减压术，取自体颞肌筋膜覆盖保护裸露的面神经，术后防止术腔填塞过紧，以防面神经压迫，并加用甲钴胺营养神经治疗。

1.3 结果

1.3.1 术中所见与瘘管修复情况 42例患者均术中探查证实存在迷路瘘管，发现迷路瘘管单纯位于水平半规管者34例，同时存在上半规管瘘及水平半规管瘘者2例，同时存在水平半规管瘘及耳蜗瘘管者2例，此2例患者水平半规管瘘管术前CT检查有阳性发现，耳蜗瘘管均位于鼓岬处，瘘管约1mm大小，骨内膜完整，其中1例为慢性中耳炎活动期患者，乳突、上鼓室、鼓窦及中耳腔内肉芽广泛生长，另1例患者为中耳胆脂瘤病变，胆脂瘤病变充满上鼓室、鼓窦及中、后鼓室达咽鼓管鼓室口，患者术前听力均为混合性耳聋。同时存在水平半规管瘘及后半规管瘘者4例，并且此4例患者迷路破坏严重，水平半规管及后半规管大部分缺失，但膜迷路存在自然分隔，仍然保留部分听力，其中2例患者术前已出现周围神经性面瘫，术中发现胆脂瘤病变广泛，充满乳突腔、鼓窦、鼓室，外耳道后壁破坏，伴有乙状窦及鼓室天盖骨质缺损，同时探查发现面神经骨管破坏，面神经受压、水肿。所有患者均行一期“三明治”式手术对迷路瘘管进行修补，修补成功，术后恢复良好，无术后并发全聋患者。

1.3.2 术后症状 17例（40.5%）患者术后无眩晕发作（Ⅰ型迷路瘘管7例，Ⅱ型迷路瘘管10例），25例（59.5%）患者有不同程度的眩晕，其中15例眩晕持续时间在3d以内（Ⅱ型迷路瘘管8例，Ⅲ型迷路瘘管6例，Ⅳ型迷路瘘管1例），10例眩晕持续时间在3d以上（Ⅲ型迷路瘘管7例，Ⅳ型迷路瘘管3例）。多数患者术后症状在1周左右消失，所有患者于术后90d内干耳，术腔上皮化时间平均为（42.8±6.0）d。25例单纯传导性耳聋患者中语频区听力提高＞15dB者17例，有效率68.0%，16例混合性耳聋患者中语频区听力提高＞15dB者7例，其中骨导听力有提高者3例，6例听力无明显变化，3例听力有一定程度下降（＜15dB）。患者术后随访1～2年，均未见眩晕复发，2例伴周围性面瘫患者面瘫改善至Ⅱ级。

2 讨论

迷路瘘管是中耳病变的一种常见并发症，多发于中耳胆脂瘤。本组42例迷路瘘管患者中37例（88.10%）为中耳胆脂瘤，占绝大部分。本组患者收治期间，本科总共收治中耳病变包括慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤患者519例，迷路瘘管发生率为8.09%，在中耳胆脂瘤中瘘管发病率为11.86%。迷路瘘管依次多见于水平半规管、上半规管、后半规管、鼓岬、卵圆窗、耳蜗以及内耳道。本组患者中单纯水平半规管34例（80.95%），同时存在上半规管瘘及水平半规管瘘者2例（4.76%），同时存在水平半规管及耳蜗瘘管2例（4.76%），同时存在后半规管伴水平半规管瘘（后半规管及水平半规管大部分缺失）4例（9.52%）。既往临床术前诊断迷路瘘管多依据瘘管试验，但该方法常受瘘管口大小、部位、病变程度、检查方法及敏感性的个体差异等因素的影响，实际诊断率并不令人满意，瘘管试验阴性者并不能排除迷路瘘管存在的可能性。而近年来，高分辨率CT的应用提高了迷路瘘管诊断的阳性率，有文献指出，颞骨高分辨率CT检查阳性率可达93.0%～97.2%，假阳性率不超过5.0%[2]。笔者认为CT检查迷路瘘管阳性率的高低可能与临床医师的诊断经验、胆脂瘤对迷路骨质破坏的程度、瘘管的大小、瘘管所在的位置以及CT检查时扫描的层间距、分辨率和软组织信号的干扰有关。有学者指出，多层螺旋CT能够清晰反映中耳乳突炎患者内耳及中耳听骨链形态骨质破坏情况，多平面重组技术及容积重建技术可清晰显示患者耳部的精细结构，结合以上技术能更有效地判断听耳链及耳骨质破坏情况，为临床手术提供可靠的诊断依据[3-5]。

中耳胆脂瘤患者的并发症中常见迷路瘘管，故临床应高度重视迷路瘘管存在的可能性，手术时应彻底清除瘘管区病变、修补瘘管，防止病情进一步加重[6]。迷路瘘管的常见临床症状主要有听力下降、耳鸣、眩晕、耳漏、耳痛等。本组患者中有眩晕症状19例，占45.23%，这提示迷路瘘管发生后，眩晕可能并不是首发或主要症状，其原因可能与局部骨质未被完全吸收、胆脂瘤或肉芽组织未与骨内膜或膜迷路接触，而未影响前庭功能等有关。临床对慢性中耳炎及中胆脂瘤合并迷路瘘管的手术方法仍存在一定的认识分歧，主要为：（1）是否剔除瘘管局部胆脂瘤基质，是否同步行一期或二期手术；（2）完壁式或开放式手术的选择。目前临床对较小的迷路瘘管局部胆脂瘤基质的处理已经达成共识：可在手术的最后去除胆脂瘤基质，而后快速用颞肌筋膜、肌肉、软骨膜、骨膜、自体骨或生物蛋白胶等封闭瘘管，以防止感染扩散而导致耳聋。至于完壁式或开放式手术的选择方面，目前临床仍以开放式手术技术为多，主要原因是由于迷路瘘管患者通常病变破坏较重，外耳道后壁常有破坏，所以选择开放式手术较多。

迷路瘘管的手术治疗虽然效果满意，但仍有出现骨导听力不同程度下降的报道。本组有3例患者术后出现骨导听力下降，笔者分析其原因可能为：（1）瘘管程度较深，骨质破坏明显，直接累及到膜迷路，因此在手术中不可避免的对内耳造成一定程度的影响；（2）胆脂瘤患者合并感染，手术过程中感染侵及内耳，但程度轻微，且术后常规使用抗生素治疗，使得感染得到控制而未造成化脓性迷路炎、全聋等严重后果；（3）全麻手术过程中麻醉药物使用种类多样，存在一定比例的耳毒性药物也可能是导致听力下降的原因之一。笔者的处理建议是：（1）尽量减少对迷路的刺激以免造成不必要的损伤，包括减少对瘘管处的刺激、尽量避免镫骨的触动，术中用小麦粒钳夹持小棉球，小心地把上皮基质和肉芽组织从瘘管表面推下，尽量不损伤内骨膜，小剥离子和小刮匙因易损伤内骨膜，应少用；（2）降低吸引器的负压吸引力，禁止对着瘘管吸引，以免造成不必要的内耳损伤，尤其是对于Ⅳ型或Ⅲ型为迷路瘘管，病变去除后需尽快修复，在准备去除胆脂瘤基质或肉芽时，应提前准备好自体颞肌筋膜、骨粉等封闭瘘管的材料，一旦发现外淋巴液漏出时，立即先用颞肌筋膜填塞瘘管口，然后骨粉填塞加固、筋膜覆盖骨粉防止其散落，以防内耳进一步的损伤；（3）术中充分术腔冲洗，防止因感染扩散致迷路炎进而出现听力下降；（4）术中术腔使用地塞米松浸透的明胶海绵填塞，术中及术后均可适当静脉给予地塞米松减轻迷路的炎症反应；（5）尽量与麻醉医师协商避免或少用耳毒性药物。综上所述，自体颞肌筋膜+骨粉+颞肌筋膜“三明治”式修补中耳病变合并迷路瘘管的手术方法简单易行，手术风险小，并发症少，对听力无明显干扰，值得临床推广应用。