利奈唑胺致贫血1例

杨阳 傅丽娟 胡美薇 陈春梅

作者单位：310005 杭州，浙江中医药大学附属第二医院血液内科

患者男，69岁。因“乏力、头晕1个月余”于2018年4月23日以“贫血待查”收住本院。本院门诊血常规检查示WBC 4.3×109/L，Hb 74g/L，红细胞平均体积（MCV）93.1fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）31.0pg，PLT 178×109/L。患者既往有“肺脓肿”病史近2年，2017年予以莫西沙星抗炎治疗5个月；2018年1月再次因“咳嗽、咳痰、咯血”于本院呼吸内科就诊，仍考虑“肺脓肿”，予以利奈唑胺片600mg 1次/12h口服抗炎治疗，直至本次住院。患者既往有高血压病史2年余，曾服苯磺酸氨氯地平片降血压，近1年停药，目前血压控制良好；44年前曾有咯血病史，诊断、治疗均不详；否认传染病、其他慢性病史。

患者入院查体：体温37.3℃，脉搏99次 /min，呼吸 20 次 /min，血压154/76mmHg；呈贫血貌，皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未及肿大，两肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音；心率99次/min，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；全腹软，肝脾肋下未及，未扪及腹部包块；双下肢无水肿。入院后血常规检查示 WBC 3.7×109/L，Hb 61g/L，MCV 94.0fl，MCH 30.0pg，红细胞分布宽度（RDW）23.6%，PLT 167×109/L；网织红细胞 1.00%，绝对值 20×109/L；血清铁蛋白 645.6ng/ml，血清维生素B12688pg/ml，血清叶酸 6.5ng/ml。直接、间接抗人球蛋白试验阴性。肝肾功能、乳酸脱氢酶、电解质、胆红素、尿常规、肿瘤指标、大便常规+隐血试验均未见异常。骨髓常规检查：（1）红系明显增生骨髓象（红系增生明显活跃，以中晚幼红细胞增生为主，部分幼红细胞可见巨幼样改变、核出芽、核畸形、双核红细胞现象，成熟红细胞大小不一；（2）粒系、巨系未见异常；（3）细胞外铁++；细胞内铁18%，可见少部分环形铁粒幼红细胞。免疫分型：送检标本中未检测到明显急性白血病、非霍奇金淋巴瘤（NHL）及高危骨髓增生异常综合征（MDS）相关免疫表型异常证据。活检：考虑增生性贫血。

患者入院后停用利奈唑胺片，未使用其他抗生素替代，未输血，未使用细胞因子，Hb快速上升，2018年5月21日血常规检查示 WBC 3.4×109/L，Hb 108g/L，PLT 194×109/L；网织红细胞1.60%。患者于2018年5月21日出院。

讨论利奈唑胺是应用于临床的第1种人工合成的恶唑烷酮类抗菌药物，用于治疗革兰阳性球菌引起的各种感染，因其可以治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的疑似或确诊院内获得性肺炎（HAP）、社区获得性肺炎（CAP）、复杂性皮肤或皮肤软组织感染（SSTI）以及耐万古霉素肠球菌（VRE）感染，且既有静脉使用的针剂又有口服使用的片剂，可序贯治疗，在临床上使用范围越来越广。随着利奈唑胺使用量越来越大，其相关不良反应也得以显现。已见诸于报道的不良反应有骨髓抑制（包括贫血、白细胞减少、PLT减少和其他类型血细胞减少）、周围神经病和视神经病（有的进展至失明）、乳酸性酸中毒，其中骨髓抑制不良反应中PLT减少较常见。国外报道利奈唑胺致PLT减少的发生率为1%～13%[1]，国内报道PLT减少发生率高达2.4%～31.6%[2]，但仅引起贫血者国内报道少见。

文献报道，利奈唑胺导致的贫血为铁粒幼细胞性贫血[3]，本例患者与之相符。多认为此类贫血与维生素B6缺乏有关，并提出维生素B6可以逆转利奈唑胺所致相关性贫血[4-6]。但也有相反的意见，如Plachouras等[7]的一项回顾性调查显示，接受利奈唑胺治疗的患者并未从维生素B6治疗中获益，停止利奈唑胺治疗3周内血细胞减少均可逆。利奈唑胺致贫血的原因多认为与氯霉素引起线粒体损伤所导致的铁粒幼细胞性贫血相似[3]。也有文献指出，利奈唑胺可导致异基因造血干细胞移植后患者发生纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）[8]，认为其机制可能与T细胞异常增殖有关。但无论是哪种类型的贫血，停用利奈唑胺后均可逆转。

本例患者骨髓常规检查可见红系增生明显活跃，可见环形铁粒幼红细胞，故考虑增生性贫血，排除PRCA。因此，临床上诊断贫血时，需详细询问近期用药史，避免将此类患者误诊为骨髓增生异常综合征-难治性贫血伴环状铁粒幼细胞（MDS-RARS），此类铁粒幼细胞性贫血为继发性、可逆转性，停药后Hb可很快恢复。