1例脊髓损伤所致神经源性膀胱病人的护理

陆芝格

（江苏省南京市中医院脑病科 江苏 南京 210001）

脊髓损伤是由于各种原因引起脊髓结构和功能损害,造成损伤平面以下运动、感觉及大小便功能障碍,是一种严重的致残性疾病,不仅在生活上给病人及家庭带来巨大改变,同时给社会带来巨大经济损失[1]。神经源性膀胱是脊髓损伤的常见并发症之一，可引起尿路感染，肾积水等危害，严重影响病人生活，甚至导致肾衰，因此重建膀胱功能是脊髓损伤病人综合康复的重点。2019年2月，我科收治了一名脊髓损伤病人，其入院时留置尿管。通过临床西医和中医的康复干预，病人的膀胱功能在大约半个月后恢复，现介绍如下。

1.病例资料

蔡某，男，27岁，2018年11月诊断为脊髓损伤，因二便障碍一直留置尿管，有2次拔管史均未成功。19年02月入住我科，一般情况可，带入尿管引出尿液色淡黄、内含白色沉淀物。入院后即建议其拔管但病人拒绝，经过沟通在第三天时同意拔除。入院第2天测得其残余尿约350ml，膀胱容量约450ml知晓病人膀胱容量正常，尿流动力学示膀胱逼尿肌无力。入院前3d制定饮水计划，第三天开始间歇导尿，每天六次，并指导膀胱功能训练。经过近3周的治疗，病人的膀胱功能恢复，尿色正常。从一天六次到四次、三次、一次到隔日导尿一次，至病人可以自行排尿，无需导尿。

2.康复护理措施

2.1 制订饮水计划

根据病人自已饮食习惯，与病人及其家人一起结合营养学，在神经源性膀胱护理指南[2]中饮水计划的基础上，制定病人的饮水计划表，使饮水量能满足其生理需要及定期排尿的要求。表中设定该病人每日总饮水量2000ml ～ 2200ml：早、中、晚3餐的饮水量（包括汤）各约400ml，09：30、14：00、18：30饮水250ml～350ml，20：00到次日06：00不饮水，病人白天无输液，也未进食冬瓜等利尿食物。

2.2 间歇导尿

进入恢复期后，为促进膀胱功能恢复，应评估逼尿肌和括约肌功能、尽快拔除尿管、制定个性化治疗模式。间歇导尿是协助膀胱排空的金标准(证据等级A)[3]。根据饮水计划制定导尿间隔时间，根据残余尿量制定导尿的频次，使膀胱有规律的充盈与排空，从而刺激膀胱功能恢复[4]。该病人在住院第3天同意拔管，残余尿约350ml，导尿6次/日；第4天～第6天残余尿210m～260ml，导尿4次/日；第10天～第12天残余尿100ml～120ml，导尿1次/日；第15天～第16天残余尿少于70ml，停止导尿。间歇导尿包括无菌间歇导尿和清洁间歇导尿。该病人在尿管保留期间有尿路感染，所以进行无菌间歇导尿。具体步骤：1导尿前要求病人小便：取坐姿，听流水声、洗会阴等诱导排尿。2严格无菌操作，用亲水涂层导管进行导尿。3帮助病人穿衣、取适宜的姿势并做好相应记录。

2.3 中医康复护理

中医认为脊髓损伤可引起肾亏损、膀胱流失、气化不利而导致排尿困难。治疗肾损害、阳气不足、膀胱气化不良等。取三穴：气海、关元、中极：气海有益肾固精、培补元气之功；关元可补益下焦、以利膀胱气化；中极可益肾兴阳、助气化、利小便。用中药热奄包热敷此三穴，以发挥培元固本、调摄膀胱、通利气机的作用[5]。同时中药热敷还可活络肾阳。中药热奄包成分：吴茱萸200g、粗盐200g：吴茱萸能活血化瘀、助肾阳，粗盐为介质，装包后放入微波炉，选高火加热2分钟后取出，加一层包布包裹后置于上述三穴处回旋运转约30分钟，每天2次。利用温度使药物渗透到经络和血管中达到治疗效果。体现中医治疗的简单、安全、有效。

2.4 膀胱功能训练

行为训练：通过系统训练产生强化帮助建立行为习惯。定时排尿：鼓励病人在饭前、清晨及睡前半小时排尿，使其定时排尿，养成规律排尿的习惯；延时排尿：目标是让病人排尿间期可达3h～4h且不发生失禁。

反射排尿训练：导尿前半小时，寻找刺激点：轻轻拍打大腿内侧1/3或耻骨上部、以手拉动阴毛或刺激肛门、温水冲洗会阴等引起膀胱收缩而产生排尿。

盆底肌训练：指导病人不收缩下肢、腹部及臀部肌肉，自主收缩盆底肌肉 (会阴及肛门括约肌），每次收缩维持5s～10s再放松，重复10次～20次，每日3组。

2.5 心理护理

病人及其家属因对饮水计划和间歇导尿不够了解等原因拒绝拔管，通过护士为病人做健康宣教：解释目的和意义、告知配合和注意事项等，病人的负面情绪缓解，且能理解与配合。病人战胜疾病的信心也有所增强。

3.讨论

神经性膀胱患者应在进入恢复期后尽快拔除尿管，严格执行个性化饮水计划，确保足够的饮用水量，达到每天约2000ml的尿量，并采用间歇导尿，这对保护甚至恢复膀胱功能有重要意义。神经源性膀胱病人在西医康复锻炼的同时结合中医康复技术，能保护肾功能并能重建控尿机制、提高独立生活能力，促进病人生理、心理同步康复。