我院质子泵抑制剂临床合理应用评价

杨丽萍，陈 丽，胡 丹

（四川省自贡市第三人民医院，四川 自贡 643020）

质子泵抑制剂（PPIs）通过特异性和非竞争性地作用于胃壁细胞上的H＋，K＋-ATP酶，降低后者活性而强效抑制胃酸分泌。PPIs作为多数酸相关性疾病首选治疗药物，在治疗和预防应激性溃疡（SU）、急性胃黏膜病变、幽门螺杆菌（HP）、卓-艾综合征、胃食管反流病（GERD）及非静脉曲张性上消化道出血等疗效较好，临床应用较安全，但近年来其不合理使用情况逐渐凸显，潜在的用药风险日益增多［1］，既影响患者用药安全，又增加其经济负担。自2016年4月以来，我院组织了PPIs等重点监控药品的合理用药培训和考试，每月监控用量，开展专项点评，并对不合理用药进行处罚，向全院通报点评结果等。根据现有有关PPIs临床应用和处方点评的共识、指南［2-6］，回顾性评价我院PPIs临床使用情况，分析医院采取加强重点监控药品管理后，PPIs临床合理使用变化情况，促进临床合理用药。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

采用回顾性调查分析法，通过我院信息系统随机抽取2016年每月30份使用PPIs的医嘱，共360份。评价内容有患者信息（包括年龄、性别、体质量、特殊人群、临床诊断），用药不适宜原因（包括药物选择、适应证、溶剂选择、用法用量、用药时机、用药疗程），药物相互作用及其他不合理情况。

1.2 评价标准

参考药品说明书及《四川省医疗机构质子泵抑制剂处方点评指南》《应激性溃疡防治专家建议（2015版）》《老年人功能性消化不良诊治专家共识》《中国慢性胃炎共识意见（2012 版）》。

1.3 统计学处理

采用SPSS 15.0统计软件处理数据。计数资料行 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不合理用药率

共发现PPIs不合理医嘱29例，占总抽取医嘱的8.06% （29 ／360）。第 1，2，3，4 季度医嘱不合理率分别为 4.17% （15 ／360），2.22% （8 ／360），1.11% （4 ／360），0.56% （2／360），第 2，3，4 季度均低于第 1 季度（P＜0.05），其中第 4 季度最低。

2.2 不合理医嘱分类

29例不合理医嘱类型包括治疗应用无适应证（4例），预防应用无适应证（9例），药物选择不合理（5 例），给药时机不合理（1 例），用法用量不合理（1 例），溶剂选择不合理（2例），疗程不合理（7例）。

3 讨论

3.1 适应证

《中国慢性胃炎共识意见（2012 年，上海）》［3］指出慢性胃炎治疗以缓解症状和改善胃黏膜组织学为目的，包括炎症、萎缩及肠化等。慢性胃炎是否选用PPIs治疗需根据不同的情况，治疗时应根据患者具体症状体征，并结合相关内镜及胃黏膜活检组织学检查选择合适的药物，并非都需常规选用PPIs，尤其是注射剂型。如HP阳性的慢性胃炎有胃黏膜萎缩、糜烂或消化不良症状者，推荐根除HP，需使用PPIs；上腹饱胀、恶心或呕吐等为主要症状者则使用促动力药。本研究中，呼吸内科2例急性支气管炎及心内科2例冠状动脉粥样硬化性心脏病均合并慢性胃炎，患者仅感腹胀、恶心，无功能性消化不良，无明显反酸、上腹痛，HP检查示阴性。但医嘱均为铝碳酸镁片联合注射用奥美拉唑钠，评价为无适应证用药。

PPIs预防用药主要用于有创或无创机械通气超过48 h、严重颅脑外伤等可能引起 SU 情况的预防［2，7］。本研究中发现无指征预防用药医嘱9份，骨科3份，泌尿外科、肝胆外科及耳鼻喉科各2份。上述手术如前列腺手术、声带息肉摘除术等均未涉及重要脏器、血管，非复杂大手术，均不符合SU高危因素，不需预防用药。

3.2 药物选择

我院使用的PPIs有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑。对于采用氯吡格雷与阿司匹林“双抗”治疗且具有消化道出血高危因素的患者常使用PPIs预防消化道出血。在代谢过程中PPIs与氯吡格雷可能竞争同一结合位点，从而降低氯吡格雷的抗血小板作用，疗效减弱。《抗血小板治疗中国专家共识（2013年版）》［6］提示应尽量选择与氯吡格雷相互作用少的泮托拉唑、雷贝拉唑，不推荐使用奥美拉唑和埃索美拉唑。本研究中，3例使用PPIs预防“双抗”引起消化道出血的患者仍选用了奥美拉唑。

PPIs是治疗GERD的首选药物，治疗时需维持胃内pH＞4的时间不得少于18 h，单剂量PPIs治疗无效时可改用双倍剂量，此时应分2次分别于早、晚餐前服用。根据PPIs药代动力学及药物效应学特点，奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑维持胃内pH＞4的时间较雷贝拉唑及埃索美拉唑短；另外，埃索美拉唑和雷贝拉唑抑制酸速度更快，可快速缓解症状，提示维持治疗和按需治疗的效果均优于其他品种。本研究结果显示，有2份医嘱选药不合理，选用泮托拉唑肠溶片40 mg每日早餐前1次治疗GERD，用药1个月后疗效不佳，而医嘱既未调整方案，也未调整剂量。

3.3 给药时机

SU多发生于术后2～6 d，对严重创伤或高危人群等需要预防应用PPIs时，宜在疾病发生后立刻静脉给药，或手术后1 d内给药；对拟行重大手术的患者，若估计术后可能并发SU，宜于术前1周内口服抑酸药，以升高胃内pH［2］；对化学治疗（简称化疗）患者，如选择非高致吐性药物时，建议化疗当日静脉给予单剂PPIs；如选择顺铂等高致吐性药物化疗时，可在化疗期内连续5 d静脉应用PPIs［8］；预防SU首选口服制剂，当效果差或患者不能口服时才选择静脉给药。所抽查病历大部分能合理把握预防用药时机，尤其是重症监护室（ICU），但骨科1例拟行右侧人工股骨头置换术的患者，术前1周内未口服抑酸药（PPIs或H2受体拮抗剂）预防，而是于术后第2天才开始使用注射用泮托拉唑钠，为预防应用时机不合理。

3.4 用法用量

PPIs在治疗反流性食管炎、消化性溃疡时，一般推荐使用每次20～60 mg、每日1～2次，根据病情严重程度，4～8周可以治愈［9］。治疗急性胰腺炎、上消化道溃疡出血时，宜使用大剂量或／和增加频次，用量可增加至每次80 mg，每日2次，也可在大剂量静脉注射后，再以 8 mg ／h 静脉注射 72 h［10］。PPIs用于预防 SU 时，推荐用法为每次40～80 mg，每日1～2次；对于ICU的严重创伤或高危人群，预防SU的用药频率可根据患者具体病情调整至每 12 h 1次、每 8 h 1次，甚至更多［11］。本研究中，1例严重创伤患者使用注射用奥美拉唑钠40 mg，每日1次后仍发生消化道出血，除应考虑病情进展的因素外，还应考虑与给药频次不正确导致有效药物浓度不足有关。应提醒临床医师重视，并充分评估患者病情，选择合适的给药频次和剂量，避免贻误病情，增加患者经济负担。

3.5 溶剂选择与配伍禁忌

溶剂选择与用量：PPIs呈弱碱性，一般推荐使用0.9%氯化钠注射液（pH 为 4.5 ～7.0，pH 约为 6）100 mL作为溶剂，稳定性相对5%葡萄糖注射液更高。另外，规定溶剂量一般不超过100 mL。溶剂量过多，配置后的注射液pH降低，且滴注时间延长，稳定性下降，配置后放置或使用中均易出现变色或产生沉淀等。本研究中发现，2份医嘱溶剂选择不合理，分别为奥美拉唑钠和兰索拉唑的注射剂型，溶剂选用5%葡萄糖注射液；另1份医嘱选用250 mL 0.9%氯化钠注射液，溶剂量偏大。

静脉用PPIs的配伍：静脉用PPIs的稳定性受溶液的pH、温度、光线和金属离子等多因素影响，与其他药物混合输注时，易发生理化变化而出现配伍禁忌［12］。如维生素C注射液加入PPIs中可发生混浊，另还有多种药物与PPIs配伍输注或上下组衔接输注时可发生化学变化。本研究中未发现有PPIs与其他药物配伍输注的情况，但因应用广泛，故在输液过程中应注意与其他药物上下组衔接输注时要冲管。

3.6 疗程

疗程与疾病种类密切相关，因治疗性用药的疗程大多较长，故未纳入非本研究范围。本研究中主要评价其预防用药疗程，特别是预防SU。《应激性溃疡防治专家建议（2015 版）》［2］中建议预防 SU 首选 PPIs，推荐在原发病发生后以标准剂量PPIs静脉滴注，每12 h 1次，连用一般不超过3 d，当患者病情稳定可进食或耐受肠内营养、症状好转或转入普通病房后可改为口服用药或逐渐停药。调查发现7份医嘱（分别为肝胆外科2份，呼吸内科和消化内科各1份，骨科3份）存在用药疗程偏长的情况。如消化内科1例结肠息肉切除术，术后愈合良好，患者7 d后能自主进食，但仍继续使用注射用泮托拉唑直到出院，共用药18 d。

3.7 用药监护

PPIs的短期应用有较好的耐受性，药师应告知患者在用药过程中应警惕，如有头晕、头痛、恶心、腹痛、皮疹、瘙痒、便秘等不适时要及时告知医务人员。长期大量应用PPIs可能会导致胃肠道营养物质（维生素B12及铁、钙、镁等多种矿物质）吸收异常，感染（肺炎、肠道菌群紊乱），胃肠道黏膜增殖异常，骨代谢异常（骨质疏松、骨折）等风险增加。对于长期服用患者，临床要严格掌握用药指征，选用适宜的药物、剂量、途径、疗程等，有效降低上述风险。

4 小结

我院经采取培训、点评、考核等加强重点监控药品管理的一系列举措以来，PPIs的不合理率从16%降至3%，合理率逐渐提高，不合理用药情况得到持续改进，但仍存在不合理现象。目前，国内已有指南、共识等指导PPIs的合理应用。不同种类的PPIs抑酸强弱各有差异，其药代动力学／药物效应学亦有所不同，临床应用应个体化，尽量采用小剂量和短疗程，不仅能减少药品不良反应，还具有重要和深远的药物经济学意义。临床应避免滥用现象，建议医务人员加强学习，医院继续加强处方点评及完善信息化干预，增大行政干预的力度，促进临床合理用药。