阴道侧旁修补术治疗阴道前壁脱垂的研究进展

李珊 娄艳辉(通讯作者)

(1青岛大学 山东 青岛 266071）

（2青岛大学附属医院妇科 山东 青岛 2660001)

盆底器官脱垂（Pelvic Organ Prolapse，POP），又称盆底缺陷或盆底支持组织松弛，是影响中老年女性身心健康的主要慢性疾病之一。随着人口老龄化进程的加快，POP的发病率正逐年上升，有文献统计，在40岁以上的中老年妇女中，POP发病率可达30%[1]。其中，阴道前壁脱垂是最为常见。Olsen等[2]调查的27，342名美国妇女中，有34.3%患有不同程度的阴道前壁脱垂。

阴道前壁脱垂，以膀胱膨出常见，患者常主诉阴道内肿物脱出、排尿困难、腹压增加时不自主排尿，严重影响生活质量，是盆底器官脱垂中常见的类型，文献报道81%的盆底修补手术需要涉及阴道前壁[3，4]。但部分患者在行传统盆底修复手术后效果欠佳，术后复发率高，且远期疗效差。考虑主要与阴道前壁脱垂常伴有阴道侧旁缺陷，而传统手术方式忽视修复阴道旁缺陷有关。

1.盆底结构特点和阴道侧旁缺陷的形成

盆内筋膜向下延续到阴道前壁部分称为耻骨宫颈筋膜（pubocervical fascia，PCF)，PCF外侧部经膀胱颈附着于盆腔筋膜腱弓（arcus tendineus pelvic fascia，ATPF）的前部，对膀胱起固定作用。ATPF为起自耻骨联合后方，走向坐骨棘增厚的筋膜纤维束。ATPF在维持阴道前壁、膀胱（包括膀胱颈）及尿道的正常位置中发挥重要作用。

关于阴道的支持结构，Delancey[5]提出了“三个水平”理论：Ⅰ水平为顶部支持，主要为子宫主骶带垂直悬吊支持子宫和阴道；Ⅱ水平为侧方支持，由耻骨宫颈筋膜、两侧盆筋膜腱弓、直肠阴道筋膜及肛提肌群组成；Ⅲ水平为远端支持，由耻骨宫颈筋膜、直肠阴道筋膜、括约肌及会阴体组成。Yang等[6]在垂直方向上将女性盆底分为三个腔室：前盆腔，包括阴道前壁、膀胱、尿道；中盆腔，包括阴道、宫颈、子宫；后盆腔，包括直肠、肛管。从而将脱垂量化到各个腔室，将POP分为以下3类：①阴道前壁脱垂：膀胱或尿道膨出（脱垂）；②子宫和阴道穹窿脱垂；③阴道后壁脱垂：包括直肠膨出、直肠脱垂和套叠、肠疝等。各部位脱垂可单独发生，但常以连锁的方式引发多个腔室及器官的功能障碍[7]。

阴道侧旁缺陷是指盆筋膜腱弓（白线）与骨盆侧壁及耻骨宫颈筋膜分离。阴道前壁脱垂的传统手术治疗方式是阴道前壁修补术，近年来，盆底重建术、阴道骶骨固定术也成为治疗阴道前壁脱垂的主要手术方式之一。但是仍有部分患者术后效果不理想，术后复发率高。1912年White[8]提出，筋膜与骨盆侧壁的分离，所形成阴道前壁旁组织缺陷是阴道前壁脱垂的真正原因。1976 Richardson[9]的研究再次证明了White的发现，他们发现85%～90%的阴道前壁和膀胱膨出是由于固定膀胱的耻骨宫颈筋膜从骨盆侧壁的白线处撕裂而形成的阴道前壁旁组织缺陷。

2.阴道侧旁缺陷的诊断

2.1 体格检查

许多临床医生应用由Richardson[8]等人在1976年制定并由Shull[9]在1993年修改的体格检查方法诊断。患者取仰卧位，用卵圆钳或手指撑起阴道侧沟，远端达坐骨棘，近端置于耻骨下方，模仿AFTP对阴道侧旁的支持作用，当患者做Valsalva动作，如果阴道前壁脱垂完全消失，则为阴道侧旁缺陷。为评估这一方法准确性，Barber[10]等人和Segal[11]等人对将因阴道前壁脱垂进行手术的患者体格检查结果与其术中情况进行对比，术中发现有高达47%的患者存在阴道侧旁缺陷，而体格检查方法的特异性为50～80%，敏感性为24%～94%。两项研究均证明，体格检查方法在诊断阴道侧旁缺陷中并不可靠。考虑可能与一下几个因素有关：第一，阴道手术中对阴道侧旁缺陷的诊断较为主观。第二，卵圆钳不但可以横向拉伸阴道，也会升高抬高阴道壁，因此很难判断膀胱膨出的改善是由于侧壁的分离还是阴道顶端上移。

2.2 超声

在1997年和1998年，Ostrzenski等[12，13]发表的关于阴道旁缺陷的研究中，假设膀胱和阴道的形状将反映前壁支撑的结构性缺陷。在经阴道手术的患者及未生育妇女中，行经腹超声，作者在轴向视图中观察膀胱底部的外观，当然，前提是阴道旁缺损会使膀胱底部在缺损侧下降。报告说100%的患者在手术中也发现了同样的结果。Martan等[14]在2002年得出了类似的结果。他们观察到20名SUI妇女中有18名因阴道旁缺损而在膀胱底部发生了变化，与手术结果是100%相符的。

2.3 MRI

MRI比超声具有更好的空间分辨率，并允许进行骨盆的3D测量，但其价格也相对昂贵。MRI具有动态矢状图功能，能同时量化移动的方向及距离[15]。其中，3D应力MRI，可捕捉在Valsalva动作时阴道侧缘相对与ATFP的位置，并且允许直接测量该距离，是目前评估阴道侧旁缺陷最客观的方式。Larson[15]等人分别测量了脱垂及未脱垂患者阴道旁沟(阴道前壁外侧缘）的距离，发现脱垂患者中，阴道旁沟距离增大，其中阴道中部最为明显，并表明阴道侧旁缺陷在膀胱膨出形成中发挥重要作用。

3.阴道侧旁修补术种类及其评价

阴道侧旁缺陷的形成主要是由于耻骨宫颈筋膜从两侧盆筋膜腱弓上分离。而阴道侧旁修补术（paravaginal repair，PVR）旨在重建骨盆侧壁的这种附着装置。阴道旁修补术有开腹、腹腔镜和经阴道途径。

3.1 经阴道阴道侧旁修补术

行阴道前壁纵向正中切口，沿耻骨降支向骨盆侧壁分离至坐骨棘前1cm，可扪及盆筋膜腱弓，在距坐骨棘前2cm开始，以1～1.5cm间距缝合腱弓3-4针，不打结，至尿道膀胱连接水平。缝合完毕后，将已缝合的缝线带针穿过与其平行的盆腔内缺陷筋膜的边缘、附近的阴道黏膜下组织以及膀胱筋膜，逐一打结。两侧的阴道侧旁缺陷闭合，膨出的膀胱及尿道被纠正。

经阴道阴道旁修补术现应用仍较广泛，且经阴手术可同时进行阴道前壁正中缺陷、阴道后壁脱垂及会阴的修补，但手术视野局限，盆筋膜腱弓定位常有偏差。有文献发现，经阴手术中定位的盆筋膜腱弓，与开放式手术定位的盆筋膜腱弓部位差0.91～3.50cm[16]。且阴道前壁脱垂患者多为老年女性，阴道壁薄、弹性差，往往需要应用较长时间的雌激素以促进阴道伤口愈合，若长时间阴道流血及愈合不良，也同时增加了术后感染的可能性。

3.2 腹腔镜下阴道旁修补术

腹腔镜下阴道侧旁修补术打开腹膜后分离耻骨后间隙和阴道旁间隙，充分暴露闭孔内肌筋膜和盆筋膜腱弓。腹腔镜下阴道旁修补术的难点有：一是盆筋膜腱弓的分离暴露，二是缝合。有些患者盆筋膜腱弓已完全从骨盆侧壁撕脱，较难辨认。分离耻骨后间隙时尽量采用钝性分离，以避免损伤膀胱及闭孔神经血管束。盆筋膜腱弓脱落处可见阴道周围缺损。缝合时每一侧缝合的第一针应在坐骨棘腹侧的1～1.5cm处，其决定阴道的深度与固定位置，经过白线，避免损伤阴部血管和神经。后来的缝合通过阴道沟，约每隔1～1.5cm一针并带上表面筋膜，向侧腹膜直至耻骨联合。打结时需掌握的张力大小，过松就达不到效果，但过紧而牵拉阴道前壁，术后有可能影响排尿，造成尿潴留。

3.3 经腹阴道侧旁修补术

手术步骤与腹腔镜手术基本相同。手术中需将尿道及膀胱上提至正常位置，以便更好的暴露耻骨后间隙并确定缝合部位。缝合自尿道膀胱连接处水平开始，直至坐骨棘前2cm。每针间距1～1.5cm，常规缝合3-4针。开腹手术暴露好、可以触诊、止血容易，但手术创伤大，术后恢复慢，患者接受性较差。腹腔镜下阴道旁修补术保留了手术视野好、止血方便、手术后阴道内无伤口等优点，同时手术创伤小、疼痛轻、术后恢复快，患者可接受性强。

阴道侧旁修补术开展的时间较短，现有的文献均多认为手术近期的临床效果较好。我国池余刚等[17]对21例阴道前壁膨出患者采用腹腔镜下阴道侧旁修补术，术后平均随访15个月，19例主观治愈，20例客观治愈。周留林等[18]对18例阴道前壁脱垂的患者行腹腔镜下阴道侧旁修补术，术后随访2～25个月，主观治愈率为100%，客观治愈率为94.4%。1例患者发生了阴道前壁再次脱垂的现象，无自觉症状，未再次接受手术治疗。

4.阴道侧旁修补术中的注意事项

Young等[19]提出，耻骨后是静脉丛丰富的区域，分离时如操作不慎，可能损伤阴部神经血管束，极易引起出血，此处出血可达1000ml以上。因此，对骨盆的支撑结构有充分的了解，是任何盆底重建手术成功的必要条件。长期随访的大样本的临床试验是确定手术的有效性的必要条件，不仅要评估阴道侧旁修补术各种手术方式有效性的区别，还要进一步评估阴道旁修复术作为盆底重建手术的重要性与必要性。

综上所述，阴道侧旁缺陷是阴道前壁脱垂形成的重要原因之一，其诊断方法多样，但缺乏统一标准。对于存在阴道旁缺陷的阴道前壁脱垂的妇女，采用阴道旁修补术治疗是一种安全、有效的方法，但由于大部分研究样本量较少，随访时间较短，其长期疗效尚有待进一步研究观察。