董耀荣教授以养心方治疗冠心病PCI术后经验

作者单位 1.上海市静安区中医医院(上海 200072)，E-mail：sylvie_jessica@126.com；2.上海市中医医院

冠心病病人在经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)后仍会发生胸痛胸闷等症状，发生率高达50%。目前我国冠心病发病率居高不下，越来越多的病人在接受PCI手术的同时，也面临着术后胸闷胸痛的发生。

1 气郁是冠心病PCI术后的主要病机

董耀荣教授认为气郁为冠心病PCI术后的主要病机。冠心病PCI术后病人的胸闷胸痛原因包括许多方面，有些因担忧置入的支架可能发生移位、脱落、断裂等而诱发，当然，也有不少的病人可因情绪波动、寒冷刺激、饱餐、劳累等诱发[1]。大部分病人在发生胸痛胸闷的同时，还会出现心悸、气短、自汗、善太息等，甚至部分病人突发胸痛剧烈，可持续数十分钟至数小时以上，伴有汗出肢冷、面色苍白、唇甲青紫，甚者发生阳脱、阴阳离决的危候，符合西医所指的冠心病支架术后再堵。

董耀荣教授根据“厥心痛”“真心痛”之旨，认为PCI术后病人的胸闷胸痛其发病机制主要是气血不利“不通则痛”是一个很重要的环节，气血不通则心脉不通、胸阳痹阻。张仲景将胸痹心痛的病机总结为“阳微阴弦”，即上焦阳气不足，下焦阴寒气盛，其中所谓“阴邪”，经历代医家的不断研究发展，有痰浊、阴寒、瘀血、气滞、食积等解释。根据病邪的不同，得出不同的治法，但“气”是本源。《素问·举痛论》提出“百病生于气”的观点，朱丹溪指出：“阴阳之所以升降者，气也；血脉之所以流行者，亦气也；荣卫之所以运转者，此气也；五脏六腑之所以相养相生者，亦此气也。盛则盈，衰则虚，顺则平，逆则病。气也者，独非人身之根本乎”[2]。可见其对气之重视。基于这种认识，丹溪认为“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁[3]”。丹溪论郁证有六郁之称，即气郁、湿郁、热郁、痰郁、血郁、食郁。六郁可以单独为病，也往往相因致病，但总以气郁为关键，多由气郁而影响及其他，产生许多病证，所以治郁重在调气。

董耀荣教授从肝论治冠心病PCI术后病人，正是取肝主疏泄条达气机、藏血调节血液的功能。《内经》曰：“百病生于气也，怒则气上，喜则气缓，悲则气消，恐则气下，寒则气收，炅则气泄，惊则气乱，劳则气耗，思则气结。”由此可知，气的病变大致包含了气的运行障碍和气的消耗增加，运行障碍则致拥塞，消耗过度则成气虚。气的拥塞和气的衰弱，主要导致气的推动功能发生了问题，气的推动作用，是各种肌肉运动的结果，骨骼肌的运动使人体自由活动，平滑肌的蠕动使消化道的食物和着消化液不断前行，而心肌运动则推动了血液循环。

冠心病PCI术后病人本有心脉痹阻的病理特点，加之术后易产生焦虑等不良情绪，肝失疏泄，调节气机功能失调，影响气血正常运行，气行则血行，气滞则血瘀，气滞血瘀会加重胸阳不振，则心阳缺乏资助，郁瘀互结，心脉痹阻更甚，而引发胸痛不适，甚至再梗的可能。肝失疏泄，情志失调，可导致高级神经活动调节失调[3]，影响了冠状动脉舒张收缩的功能，冠状动脉会出现痉挛；肝失疏泄，胆汁分泌排泄功能障碍，胆固醇排出发生障碍，血脂异常，血脂升高又是再梗发生的重要因素之一。肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，饮食精微不能生化，痰湿内生，阻滞心脉，加之脾失健运，气血生化不足，气血虚弱，心肌失养，均可诱发和加重冠心病。故在治疗上以疏泄肝气为重，疏肝以行气血，务在求“通”，气血畅通，心得濡养，则绞痛无由得发。

2 疏肝理气、养心安神是治疗大法

董耀荣教授认为疏肝理气、养心安神是治疗的根本大法，临证以养心方作为基本方治疗冠心病PCI术后病人的胸闷胸痛症情。养心方化裁于《景岳全书》中的柴胡疏肝散，方中柴胡、香附、白芍，疏肝理气解郁，调畅气机，有行气活血之功效，董耀荣教授认为疏肝理气之品有缓解平滑肌肌肉紧张的功效，并促进平滑肌的正常蠕动和搏动，从而改善动脉血管的生理功能；丹参、黄芪、经景天、三七、当归，补气药与活血药结合，养心补血、通络止痛，和疏肝理气的药物结合，更加发挥了活血通络的功效；夜交藤、茯苓、远志、益智仁、灯芯草、合欢皮，起到养心安神之功，又有联合黄连、肉桂，取法交泰丸之交通心肾，增强助眠安神的功效，董耀荣教授以提高病人睡眠质量的方法，来延长睡眠时间，PCI术后病人大多忧思多虑，提高睡眠质量与时间可以降低大脑的兴奋度，从而有效改善冠心病PCI术后病人的焦虑情绪，《内经》云：“忧思则心系急，心系急则气道约，约则不利。”平衡了病人的自主神经功能，则起到抑制过度兴奋的交感神经系统的效果，忧思平则气道约，诸药合用共奏疏肝理气，养心安神之功。

3 辨证论治，佐以虫药

在疏肝理气、养心安神的治疗基础上，董耀荣教授还注意观察外因与其他内脏关系，根据具体情况使用舒肺气、调胃气、益肾气、扶心阳等方法，肺气不舒者可用旋覆花、郁金、檀香，胃脘痞闷者可用砂仁、陈皮，肾阴亏虚者加用生熟地、山萸。祛寒以扶阳通阳为主，通心阳如桂枝、细辛，扶心阳常用鹿角胶、炙甘草。兼有痰热者加黄连、天竺黄、竹茹清热化痰；兼有瘀血者加郁金、川芎、丹参以理气活血、化瘀通脉。

对于血瘀而正未虚者，取法叶桂“虫蚁捜剔”之法，施以虫类药物，络病理论成形于明清时期，叶氏明确提出“久病入络”“久痛入络”理论，阐明络脉病证的病因病机，并创立辛药通络、虫蚁通络诸法治疗络脉病，完备了络病理论的理法方药[4]。董耀荣教授在治疗冠心病心绞痛病人及冠心病PCI术后病人时，均会根据病人舌脉，效法古人，在方剂中加入全蝎、蜈蚣等虫类药物进行治疗。汪绂《医林纂要》中提出全蝎“主治诸风，兼能益心”，蜈蚣能“入心散瘀，旁达经络”。唐荣川在《本草问答》中记载：“动物之功利，尤甚于植物，以其动物之本性能行，而且具有攻性。”近代的张锡纯在《医学衷中参西录》中也提到： “凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损”。

虫类药性情多较植物药猛悍，而冠心病PCI术后病人的治疗更要以“祛邪而不伤正，效捷而不猛悍”为原则，以免再伤正气，病久正虚，或体质本虚者，应当选用相对缓和的虫类药或改用丸剂以图缓攻[5]，对于较甚者，在方剂中加用虫类药物的同时，或配伍适量生白术、黄芪服用，取其益气活血之意。擅长熄风搜风的虫类药物，药性多燥，长期服用会耗伤阴液，可在方中配伍南北沙参、麦冬、玉竹、生地黄等滋阴润燥制品，即可养阴，又能活血，且虫类药物虽擅长攻坚破积，但性味药咸寒，必要时可根据病人的体质，适当配伍桂枝、附子、当归等药物，可起到辛温养血的功效。

在临床疗效方面，虫类药功效显著，但值得强调的是，由于虫类药具有一定的毒性，故在临床上选用时，需要辨证论治，根据情况，适当选择。虫类药物的药物特性有异，故应根据病人的实际情况、舌脉特点来选择适合的虫药进行治疗。虫类药大多有破积活血祛瘀的共性，但是每种虫类药都各有擅长的特性，在临床应用中也应根据辨证论治加以选择。地龙、水蛭等长于活血、化瘀、通络，多用于舌暗、脉涩，瘀血阻络较明显的病人；僵蚕、蝉蜕等偏于化痰祛风、通络，多用于苔白腻、脉滑之风痰阻络偏重的病人；全蝎、蜈蚣等偏于走窜熄风通络，董耀荣教授多用于瘀阻日久顽固的病人。但是有些虫类药物毒性较大，在运用的时候，应注意配伍、疗程、剂量及剂型，还应定期复查病人的肝、肾功能等生化常规，以确保用药的安全性。

4 验案举隅

病人，男，65岁，既往诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛、心功能Ⅱ级”多年，既往有“高脂血症”病史，平时胸闷胸痛症情时作时休，曾于上海市普陀区中心医院行冠状动脉造影示：左前降支(LAD)弥漫性长病变50%～70%，左回旋支(LCX)近段90%，远段50%，右冠状动脉(RCA)中段管壁不规则，并行经皮冠状动脉支架置入术治疗，术后仍时有胸闷胸痛，耳鸣，口干，纳可，寐欠佳，舌暗红苔黄腻，脉弦滑。中医诊断：胸痹心痛病，痰阻心脉证；西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，不稳定型心绞痛，冠状动脉经皮冠状动脉支架置入术后，心功能Ⅱ级；中药予以疏肝理气，化痰通络养心，组方：养心方加丹参30 g，珍珠母30 g(先煎)，磁石30 g(先煎)，黄连10 g，天竺黄12 g，竹茹12 g，菝葜16 g，徐长卿15 g，蜈蚣2条，全蝎9 g。7帖。二诊：胸闷胸痛、耳鸣略有好转，仍有口干，加麦冬15 g、石斛15 g，7帖。三诊：病人胸闷胸痛较前明显好转，仍续用原方。

按：病人年近古稀，平素饮食不节，痰湿内生，郁久化热，痰热内阻，痹阻血脉，故胸闷、胸痛反复发作；病人PCI术后，情志失调，肝失疏泄，气血郁滞，痰瘀互结，心脉痹阻。初诊时，病人因胸闷胸痛较甚，治疗侧重理气化痰通络，方用养心方加通络止痛、清热化痰之品，丹参助活血祛瘀，养血安神之效，珍珠母、磁石平肝潜阳、镇惊安神、聪耳明目的功效，黄连、天竺黄、竹茹清热化痰，徐长卿、菝葜祛风解毒、活血止痛，蜈蚣、全蝎搜风活血通络；二诊时症状有所好转，但病久伤阴，阴液亏损，故见口干，原方加用麦冬、石斛滋阴清热、生津；三诊时上述症情均有改善的迹象，故续用原方。