碘普罗胺造影在肠梗阻诊断治疗中的应用价值

卢德光 李刚 谢维捷 谢文清

本院自2013 年开始在肠梗阻诊断与治疗中广泛应用碘普罗胺来代替泛影葡胺的研究。自2013 年11 月～2018 年5 月选择性地使用碘普罗胺进行胃肠道造影,可提高肠梗阻的早期诊断率,也为手术方式的选择提供了客观的临床依据。在此研究的观察过程中,发现部分患者的肠梗阻症状有一定程度的好转,明显降低了手术率,同时可减少了阴性手术探查率。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017 年1 月～2018 年10 月本院收治的83 例肠梗阻患者的临床资料,其中男46 例,女37 例；年龄17～92 岁,平均年龄(58.60±14.43)岁；腹部手术史 66 例,无手术史17 例,其中无腹痛病史9 例,有腹痛病史8 例。所有患者肠梗阻诊断符合以下标准：①有肠梗阻的一般症状：腹痛腹胀、呕吐、肛门停止排气、排便；②立位腹平片见肠腔液气平面,彩超或腹部CT 见肠管肠腔积气、扩张、增厚或者肠腔积气积液。

1.2 纳入标准 患者必须具备下列条件：①肠梗阻诊断成立。②有下列情况者之一均不能入选。a.腹外疝并嵌顿引起的肠梗阻；b.存在腹痛并进行性加重、腹膜刺激征、中毒性休克、腹腔穿刺抽出血性腹水及临床上诊断为绞窄性肠梗阻；c.年老、素体虚弱、身体状况差或伴严重心、肺、肝、肾功能不全等疾患不能耐受小肠造影；d.甲状腺功能亢进症(甲亢)未能控制甲亢症状；e.高热；f.碘普罗胺皮试阳性。

1.3 方法 所有患者依据腹部站立位及平卧位DR诊断为肠梗阻,再予禁食、胃肠减压以及对症支持等,观察4～6 h后,必要时延长至24～48 h,仍无效者。根据患者年龄大小自胃管注入或口服适量碘普罗胺注射液(碘过敏试验为阴性)。碘普罗胺原液全量不稀释,成人给予50 ml,治疗时可增加到100 ml,经胃管注入者夹闭胃管30 min后在DR透视下观察碘普罗胺到达的位置,分别于第6、12、24、36、48 h摄片,并记录相关评价指标。在造影后一般患者会有两个完全不同的病情转归。一个是腹痛腹胀减轻,肛门可排气、排便,患者精神面貌明显改善,DR片提示肠管扩张改善,液平减少或消失,造影剂能通过小肠到达结直肠,患者肠梗阻缓解康复出院；或者病情虽无加重但24 h内造影剂能通过回盲瓣、肠管内气柱降低,肠管扩张渐有改善,液平渐减少,此情况可连续多次应用碘普罗胺注射液口服发挥其治疗作用,继续坚持保守治疗,直到肠梗阻完全缓解康复出院。另一个是腹痛腹胀无任何改善或者有所加重,肛门无排气、排便,患者精神面貌无改善,DR片提示肠管仍扩张,液平无减少甚至增多,肠管内气柱增高,24 h内造影剂未能通过回盲瓣,或48 h内造影剂未到达直肠,此种情况原则上需要进行手术干预。另外,若诊断为早期炎性肠梗阻时,可考虑同时应用奥曲肽等抑制肠道分泌的生长抑素,以及短期内同时使用激素类药物如地塞米松等药物消减肠壁水肿,有利于肠管的通畅。

1.4 观察指标 观察碘普罗胺到达结肠时间及治疗效果。

2 结果

83 例肠梗阻患者中碘普罗胺到达结肠时间：6 h 22 例,12 h 12 例,24 h 11 例,24 h 碘普罗胺仍未到达结直肠者共38 例。

83 例肠梗阻患者中非手术治疗且临床治愈出院52 例,其中经首次碘普罗胺造影后肠梗阻有效缓解45 例,经2～3 次口服碘普罗胺注射液50～100 ml 后肠梗阻改善7 例。肠梗阻症状未见改善,症状、体征的逐渐加重,并出现急性腹膜炎,符合手术指征31 例,中小肠梗阻18 例,结直肠梗阻11 例,其他2 例。其中结肠癌者7 例,粘连性肠梗阻7 例,其他情况5 例(脾区综合征2 例,胃窦部以下至十二指肠壁增厚弹性差、病检为嗜酸性粒细胞浸润1 例,回肠粪石性肠梗阻1 例,食物团引起肠梗阻1 例),以上患者均全部采用手术治疗,临床治愈；另外12 例因不同意手术而自行出院。

3 讨论

3.1 碘普罗胺注射液应用于消化道造影机理 碘普罗胺其结构为非离子型低渗性造影剂［1］,该液体表现中性,对带电荷的蛋白质及细胞膜的结构肯定无影响,更不影响体内的电解质稳定情况,更不会被消化道再吸收。因此,泛影葡胺液比不上碘普罗胺注射液［2］。碘普罗胺注射液跟泛影葡胺进行对比,碘普罗胺液体为水溶性,即使用于完全性肠梗阻时,仍表现安全,导致穿孔可能性不大；在提高诊断率方面有优势,有利于减少漏诊、误诊,减少肠梗阻手术的机会。粘连性肠梗阻、炎性肠梗阻使用碘普罗胺注射液,在其治疗过程中表现有效而且安全。

3.2 碘普罗胺造影对诊断肠梗阻的意义 肠梗阻经确诊后先给予胃肠减压,补充有效血容量,纠正电解质紊乱,观察4～6 h后仍无效,可经胃管注入碘普罗胺,在DR透视下追踪碘普罗胺在消化道的通过状态,同时密切关注病情改变,此时期<48 h,若48 h症状无改善要立即进行手术干预。该组患者建议观察期限设在48 h内为安全的。据有关文献报道,早期炎性肠梗阻的观察期限可延长到72 h［3-5］。在非手术治疗观察过程中,出现以下情况应选择手术干预：①即使症状出现缓解,但在24 h内碘普罗胺并未完全经过回盲瓣,或48 h碘普罗胺未能到达结直肠者；②经过24 h,碘普罗胺未在结直肠有显影,同时出现腹部症状、体征有较前加重的情况；③已经检出严重腹膜炎体征；④立卧位腹平片提示肠管较前扩张,液气平面较前增多［6,7］。本研究的观察对象中肠梗阻未缓解31例,其中小肠梗阻18例,结直肠梗阻11例,其他2例。手术治疗19例,实施手术者全部得到临床治愈。采用碘普罗胺注射液行小肠造影,为外科大夫在肠梗阻患者诊治过程中观察分析病情提供了一个有价值且重要的手段。对决定治疗的方案方面,比传统的方法更直接、及时、直观、快速。

3.3 碘普罗胺在肠梗阻治疗价值方面的探讨 碘普罗胺是低渗溶液,可促使导致肠道高度扩张的液体向肠管外转移,从而减轻肠道压力,对肠道的血运也具有促进作用,可进一步消除肠壁的水肿,促进肠道蠕动。在治疗粘连性肠梗阻或炎症性肠梗阻中也有一定的临床价值,可明显降低手术率。本组病例有52例达到了治疗目的,肠梗阻有效缓解出院。其中7例经2～3次口服碘普罗胺注射液50～100 ml后,肠梗阻完全缓解,其中包括早期炎性肠梗阻的病例［8,9］。由此得知,其对部分肠梗阻者有缓解甚至疏通作用,从而达到治疗的目的。因此,即使粘连性肠梗阻保守治疗失败时,应用碘普罗胺注射液进行治疗也是非常安全的。这说明碘普罗胺不但在肠梗阻诊断中有优势,更体会到其治疗价值。此外,使用碘普罗胺注射液50～100 ml(碘浓度370 mg/ml),碘含量为1.85～3.7 g,比泛影葡胺(78%泛影葡胺30～50 ml) 中的碘含量少［10］,且所有患者未发生碘中毒,说明其安全性。而相对于钡剂容易沉淀的缺点,碘普罗胺没有浓缩沉淀加重小肠梗阻的风险,且有润滑肠管解除梗阻的效果。即使肠管破裂使碘普罗胺进入腹腔内,因其刺激性小、无菌、易吸收、手术易清除等优势,也较钡剂安全系数高［11］。

肠梗阻是临床上常见的急腹症,占外科急腹症患者的20%［12］,其中以小肠梗阻较多见,占所有肠梗阻病者的60%～80%［13］,粘连性肠梗阻是小肠梗阻常见病因之一,也有一部分为术后出现的炎症性梗阻,可以通过非手术治疗,使肠道通畅。只有20%～ 30%的患者需手术干预［14］。当保守治疗到一定时间段时,临床上大多数医生对是否继续采取保守治疗都难以决断。若凭借经验决定,会出现阴性探查的情况,或者在保守治疗过程中随时会出现肠缺血坏死,最终导致生命危险。在此之前,在消化道造影方面选取医用硫酸钡做显影剂,此显影剂因比重较大而不被消化道吸收,容易沉积于存在梗阻的消化道,此会进一步导致消化梗阻的加重。因此,硫酸钡已经禁止应用于肠梗阻的消化道造影检查［7］。现在大多数医院改为76%泛影葡胺,泛影葡胺是离子型高渗有机碘苦味水溶液,渗透压是1900 mOsm/L,是组织外液的6 倍［15］,并会导致肠道造影图像清晰度差,难以显示肠管病变,同时还会造成肠道内压力升高,干扰肠壁的血供,有诱发肠坏死的风险［16,17］。另外泛影葡胺具有高渗性利尿作用,也会导致水电解质失衡,加重病情,也存在一定不足。通过本科近几年临床将碘普罗胺注射液应用于消化道的造影中,体会到碘普罗胺注射液可以大大弥补上述不足。

碘普罗胺造影对诊断粘连性肠梗阻有绝对的优势。本组病例经碘普罗胺保守治疗不成功需手术者19 例中粘连性肠梗阻7 例(37%)。肠粘连并不一定会发生肠梗阻,具备下列情况时才会造成粘连性肠梗阻：当肠管粘着点形成锐角,内容物的通过发生障碍者；粘连索带已造成对肠管的压迫者,本组有2 例；内疝已形成者,本组有2 例。此外,碘普罗胺注射液在诊断及治疗术后早期炎性肠梗阻有绝对的优势以及良好临床效果。本组病例诊断为早期炎性肠梗阻6 例,并通过保守治疗治愈出院。

综上所述,口服碘普罗胺在诊断上为早期鉴别出肠梗阻有绞窄或绞窄倾向提供了确切直观影像证据,对明确肠梗阻的部位与性质,以及对选择手术时机等均有很大临床参考价值,同时在治疗肠梗阻方面亦表现出显著临床疗效,对不完全性肠梗阻也起到了治疗作用,降低患者的手术率,缩短了其症状缓解及住院时间。因其价格适中、方法简便、显影效果佳、安全性好,值得在基层医院推广。