胰腺实性假乳头状瘤的磁共振诊断及鉴别诊断

任永梅

胰腺实性假乳头状瘤为罕见的良性或低度恶性肿瘤,好发于青年女性,以20～40 岁多见,病理上对其细胞起源尚有争议［1］。以往对其认识较少,临床表现无特征性,术前多被误认为囊腺癌、囊腺瘤、胰腺癌［2］。现对本院手术病理证实的12 例SPTP 患者的MRI 表现进行总结分析,并与其病理表现比较,以提高对SPTP 的进一步认识。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016 年1 月～2018 年12 月经本院手术病理证实的12 例SPTP 患者为研究对象,均为女性,年龄20～53 岁,上腹部疼痛5 例、腹胀2 例、5 例无任何症状,彩超体检偶然发现。所有患者实验室检查指标均在正常范围内,包括血胆红素水平、肿瘤标记物［糖类抗原(CA)199、癌胚抗原(CEA)、CA125］。12 例均行磁共振平扫及增强扫描。

1.2 方法 采用GE1.5 T 超导MRI 扫描仪,应用腹部包绕线圈,扫描范围为膈顶至双肾下极,平扫行冠状位［稳态采集快速成像序列(FIESTA)］、轴位［T1 加权成像(TIWI)、T2加权成像(T2WI)、扩散加权成像(DWI)］,腹部容积快速三维成像(LAVA)5 期增强扫描,矩阵160×256,平扫T1WI［自旋回波(SE)序列］：(TR) 250～450 ms,脉冲回波时间(TE) 10～15 ms；梯度回波序列(FFE 或TFE)：TR 15 ms,TE 6.9 ms。T2WI［快速自旋回波(TSE)序列］：TR 1800～2500 ms,TE 120～140 ms,层厚8 mm,间隔2 mm,T2WI 加脂肪抑制(SPIR)：TR 1800～2500 ms,TE 80～100 ms,平均次数4～6 次。增强扫描采用15 ml静脉注射钆-喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA) 0.1 mmol/kg在5～10 s 内快速静脉推注,其序列为T1-TFE,TR 25～35 ms,TE 6.9 s。

2 结果

2.1 MRI检查 12例患者中5例肿瘤内有出血,7例患者内有钙化成分。均为囊实性相间肿块,且边缘清晰,包膜完整,体积较大,直径约5～12 cm。4例位于胰头,1例位于胰颈,7例位于胰腺体尾部。MRI表现为T1WI低信号,T2WI高信号影,增强后,病变实性部分明显强化,囊性部分无强化。实性部分常位于病变周边部位,囊性部分常位于病灶的中心区。

2.2 免疫组织化学检测 本组12例患者,Vimentin 8例阳性、4例阴性,CD10 5例阳性、7例阴性,SYN 7例阳性、5例阴性,CD56 10例阳性、2例阴性,β-catenin(核+)9例；PR 7例阳性、5例阴性。

3 讨论

SPTP 是一种少见的良性或低度恶性的胰腺肿瘤,占胰腺分泌肿瘤的1%～2%,好发于20～40 岁年轻女性,男女比约1∶9。肿瘤为囊实混合性,瘤体一般较大,可发生在胰腺任何部位,以胰头和胰颈部较多,肿瘤生长缓慢,大多数有完整包膜,与周围组织界限清楚［3］。病理上对其细胞的起源尚有争议,免疫组化及电镜显示肿瘤同时具有胰腺内分泌和外分泌两种组织成分。本组免疫组化部分数据也支持上述说法。肿瘤边缘有较厚的纤维包膜,边缘清,大多生长与胰腺外［4-6］。本组12 例病变,4 例较小病灶位于胰头内,余8 例均呈胰腺外生长,与胰腺组织部分相连,相交处常呈“杯口状”改变。其MRI 显示,瘤内信号不均,成分复杂,而MRI对肿瘤不同成分,如肿瘤出血、实变、囊性变及包膜等显示具有独特的优势,尤其对出血的不同时期特别敏感。一些学者认为女性雌激素可能与肿瘤生长有关,而与形成无关。而本组12 例中7 例PR 阳性,也支持这一说法。

SPTP 常与以下胰腺疾病相鉴别：①胰腺粘液性或浆液性囊腺瘤：粘液性囊腺瘤瘤体较大,直径＞10 cm,呈不规则状,纤维间隔较粗大,境界清楚,无周围侵犯表现,增强扫描肿瘤壁、纤维间隔及实性成分较明显强化；浆液性囊腺瘤,瘤体可大可小,小的直径仅为1～2 cm,大的可达10 cm 以上［7-10］。多表现边缘光滑或呈小结节分叶状,境界清楚,部分病变中央可见纤维瘢痕,及放射状排列的纤维分隔,增强后,囊壁及分隔无强化或不规则强化。②无功能胰岛细胞瘤：肿瘤为富血供病变,增强扫描后,病变动脉期明显强化,高于正常胰腺实质,门脉期强化程度降低。20%患者瘤内可见结节状钙化,而恶性无功能胰岛细胞瘤钙化率高［11,12］。③胰腺癌：常为乏血供的肿瘤,增强后肿瘤动脉期强化不明显,延迟期较明显强化,恶性程度高,常累及周围组织及腹膜后,病变边界模糊,常与周围组织不能完全分开。④胰腺假性囊肿：患者常有胰腺外伤或胰腺炎病史,囊壁较薄而均匀,呈膨胀性生长,增强扫描后,囊壁可见强化,囊腔无强化［13-15］。

总之,SPTP 磁共振表现具有以下特点：①肿瘤瘤体较大,直径常≥5 cm,大多数为类圆形囊实混合性肿块,包膜完整。②肿瘤可发生于胰腺任何部位,常突出轮廓之外,临床症状或轻或重。③病变边缘清晰,内常合并出血、囊变、钙化等。④MRI 示：T1WI 低信号,T2WI 不均匀高信号,增强扫描实性部分动脉期呈边缘不均匀强化,门脉期及延迟期逐渐强化,囊性部分无强化。