视神经脊髓炎谱系疾病误诊分析

胡 松 李文辉 王小平 王 丽 李庭毅 盛 飞 孙 霞

孝感市中心医院/武汉科技大学附属孝感医院神经内科，湖北 孝感 432000

视神经脊髓炎谱系疾病是一组累及中枢神经系统的炎性脱髓鞘疾病，目前详细发病机制尚不明确，常累及视神经和脊髓为其主要特征[1-2]，表现单一者早期易与其他疾病相混淆。本文分析1例孝感市中心医院收治的NMOSD误诊病例资料。

1 病例资料

患者 女，33岁，因“视力下降1个月”入院。患者1个月前无明显诱因出现视力下降，伴头晕不适，于外院诊断为缺血性视神经病变并给予营养神经、改善循环后未见好转，后逐渐出现四肢无力及行走不稳，为求进一步治疗来孝感市中心医院就诊。体格检查：意识清晰，反应稍迟钝，视力下降，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌张力正常，双侧上肢肌力5-级、下肢肌力4级，四肢腱反射降低，双侧病理征阴性。感觉与共济检查正常。入院后查血常规、生化全套、凝血功能、肿瘤标志物全套、风湿全套、免疫全套未见明显异常。腰穿测得脑脊液压力为170 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa)。脑脊液常规、脑脊液生化、脑脊液免疫全套未见明显异常。血和脑脊液寡克隆带均为阴性。抽血查脱髓鞘抗体谱示，抗AQP4抗体阳性，余抗体阴性。肌电图检查示，双侧视神经通路传导功能障碍。视神经磁共振增强示，右侧视神经鞘膜强化稍增多。颅脑及颈胸段脊髓磁共振增强未见明显异常。入院后予以激素冲击治疗、营养神经、改善循环后患者症状明显好转。为预防复发，向家属交代使用免疫抑制剂必要性、相关风险、获益及经费，家属同意后加用硫唑嘌呤预防复发，目前患者症状得到控制，病情暂未复发。

2 讨论

2．1发病机制NMOSD目前发病机制不明确，可能与多种病原体感染有关。目前认为，其发病机制可能为水通道蛋白4(aquaporin-4，AQP4)与AQP4-ab结合后产生的一系列神经损害所致，且其病灶多分布于室管膜周围AQP4高表达的区域[3]。目前认为，NMOSD是一组主要由体液免疫参与的疾病，主要由抗原-抗体介导产生中枢神经系统炎性脱髓鞘病变。

2．2临床表现NMOSD共有6组核心临床症候。(1)视神经炎：可为单眼发病，或表现为双眼相继发病。常为急性起病，迅速进展。除有视力损害，多伴眼痛[4-8]。本例有典型的急性发作的视力下降及磁共振视神经强化。(2)急性脊髓炎：常有急性脊髓损害表现，严重的肢体瘫痪、尿便障碍、感觉损害平面、感觉异常及根痛是其常见表现[9-15]。本例有四肢无力表现。(3)最后区综合征：顽固性呃逆、恶心、呕吐，无法用其他原因解释[16-21]。极后区综合征可为本病首发症状。(4)急性脑干综合征：临床常出现头晕、视物双影、共济失调等[22-26]。(5)急性间脑综合征：表现为嗜睡、体温调节异常、低钠血症、发作性睡病样表现[27-32]。(6)大脑综合征：常出现高级皮层功能减退，主要表现为意识水平下降、认知、语言障碍等[33-40]。本例有语言不流利及反应迟钝表现。上述核心症候群与影像同时对应存在时更具有诊断价值[4-6]。在临床表现和影像学表现方面，最具特征性的是视神经炎、急性脊髓炎、最后区综合征[7-11]。

2．3诊断及诊断标准临床常将病史、核心症状及影像学特征作为NMOSD基本诊断依据[12-14]。AQP4-IgG用于诊断的分层依据，而其他免疫学和亚临床证据可为诊断提供参考[15]。目前国内常用的诊断标准为2015年国际视神经脊髓炎诊断小组所制定[7，16-18]。此诊断标准强调了AQP4-IgG的诊断特异性，建议对AQP4-IgG进行多种方法、多时间节点重复验证[19-22]。诊断本病尚需排除其他疾病可能。

2．4治疗及预后(1)急性期治疗：临床常使用大剂量激素短期冲击治疗，后续逐渐减量，长期使用小剂量激素维持[23-24]。对激素冲击反应差者也可酌情使用血浆置换、静脉注射大剂量免疫球蛋白治疗。总体目标为缩短病程、减轻症状[25-28]。(2)免疫抑制治疗：临床常用硫唑嘌呤、吗替麦考酚酯作为免疫抑制治疗以预防复发，若上述预防措施无效，可使用利妥昔单抗[29-30]。(3)对症治疗：对于顽固性呃逆、慢性疼痛、感觉异常等症状可使用对症药物控制症状。(4)康复治疗：康复锻炼对于NMOSD患者也十分重要。口服激素剂量较小时可适当进行康复训练。NMOSD为高复发率与致残率疾病，应在把握适应证与禁忌证的前提下积极药物预防复发。

2．5误诊原因及防范措施临床症状不典型且发病初期表现为单一核心症状，易误导医生作出错误诊断，是本病误诊的主要原因。本病例发病为单纯视神经损害，病初即误诊为缺血性视神经损害。随病情发展出现肢体乏力、高级皮层功能减退表现。提示临床接诊视神经损害的患者，除需考虑缺血性视神经病变外，对合并其他神经系统损害表现者更应考虑NMOSD可能。当患者表现不典型时，需仔细追问病史，是否存在既往发作史，体格检查是否存在视神经、脑干、极后区损害表现，及时行脱髓鞘抗体谱检测、磁共振等检查，避免或减少误诊误治。