慢性心力衰竭的中西医发病机制及其治疗进展

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慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)系各种心脏结构或功能性疾病导致心功能不全的一种综合征。由于心脏功能异常，以致在适量静脉回流情况下出现异常水、钠潴留和周围组织灌注不足的临床综合征，是大多数心血管疾病的最终归宿和主要的死亡原因。临床上主要表现为心排血量减少和体、肺循环淤血。中医学认为慢性心力衰竭多属于“喘证”“水肿”“心悸”“胸痹”等病症范畴。随着分子生物学的迅速发展，人们对慢性心力衰竭的发病机制与治疗有了进一步的认识。本研究主要对近年来慢性心力衰竭的中西医发病相关机制和治疗方法进行综述。

1 发病机制

1.1 中医学发病机制 付月萧[1]认为慢性心力衰竭在中医辨证上应属于“喘证”“心悸”“胸痹”等范畴。并依据《内经》“五脏相关，移皆有次”之旨，认为慢性心力衰竭非独心病。其形成的根本原因是心脏脏器、脏真受损，心脏气血阴阳衰竭，危机五脏六腑及全身气血阴阳气化升降出入。而五脏六腑的气化失常，又进一步导致内生邪实(如瘀血痰浊、水气痰饮、寒湿凝滞等)的产生，从而形成虚更虚，实更实，虚虚实实的恶性因果转换链，为“本虚标实，标本具病”之证。胡磊[2]认为慢性心力衰竭的病机为痰、瘀、虚。而痰责之于脾，瘀责之于心肺，虚则是正气不足。可见慢性心力衰竭与肺、脾、心、肾关系最为密切，慢性心力衰竭的主要病机为心阳不振，而心阳需肾阳鼓舞，肾阳为一身阳气之本，因此肾阳不足成为慢性心力衰竭的根本病机。诚如《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾阳为各脏腑阴阳之本，肾脏虚衰，可以引起其他各脏腑虚衰。吾师从事中医药治疗心血管疾病的研究已30余年，亦认为慢性心力衰竭在中医辨证上属于本虚标实，虚实夹杂之证，本病以心为主，与肺、脾、肝、肾密切相关，为五脏同病。同时指出该类病人常存在较明显的心肾阳虚，水饮内停，心血瘀阻，其中心肾阳虚为本，水停、血瘀为标[3]。 慢性心力衰竭的病位在心，与肺、肝、脾、肾密切相关，以肾为关键。

1.2 西医学发病机制 现代医学对心力衰竭发生机制的认识不断发生着转变。传统观念认为心力衰竭是由心脏泵衰竭引起的血流动力学紊乱。20世纪80年代以后明确认为心力衰竭发生、发展的基本机制主要与心脏重塑(神经内分泌、细胞因子系统激活)有关。

1.2.1 神经内分泌系统

1.2.1.1 交感-肾上腺素系统 交感神经张力持续过度的增高引起β受体(β1受体)下调，损害心肌细胞Ca2+的摄取和释放，影响心肌的收缩和舒张功能。同时，心力衰竭病人血浆中去甲肾上腺素(NE)水平升高，导致心率增快，心肌收缩力增强，回心血量增多。上述改变可部分代偿心力衰竭血流动力学异常，但长期慢性激活可引起心肌肥厚的形成，血浆中NE心肌细胞的毒性作用可致心肌细胞坏死和严重的室性心律失常[4-5]。

1.2.1.2 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) RAAS被激活导致肾素及血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)强烈的血管收缩物质增多。血管收缩致血管平滑肌细胞肥厚，同时促进醛固酮合成及释放，使水、钠潴留。近年研究表明，RAAS被激活后，AngⅡ及相应增加的醛固酮使心肌、血管平滑肌、血管内皮细胞等发生一系列变化，称之为细胞和组织的重构。这些变化的长期作用将促使病情的恶化。

1.2.2 体液、细胞因子

1.2.2.1 利钠肽类 主要包括心钠肽(ANP)、脑钠肽(BNP)、C利钠肽(CNP)。ANP和BNP具有扩张血管、利尿排钠及对抗肾素和醛固酮的作用。有研究表明，血浆BNP浓度反映心力衰竭严重程度，可作为判断心功能不全，预测其预后的指标[6]。其分泌的程度与心力衰竭的严重程度呈正相关关系[7]。宫玉霞[8]认为，利钠肽是心力衰竭的一种代偿机制，其作用通常经鸟苷酸环化酶实现，促进血管扩张(ANP、BNP、CNP)和尿钠排泄(ANP、BNP)，对抗NE释放和RAAS作用，因而被称为反向调节激素。

1.2.2.2 内皮源性激素 内皮素-1(ET-1)是一个具有生物活性的氨基酸肽，是目前已知的最强烈的血管收缩因子，可直接作用于心脏和血管平滑肌，大量研究提示，ET-1水平随心力衰竭程度加重而增加。因心力衰竭时神经内分泌系统激活，心力衰竭伴有血流动力学障碍造成血管内皮损伤，从而使ET-1分泌增加。王建花等[9]提出，在正常情况下，心血管负荷增加时，ET-1表达轻度增加；病理情况下，心室壁机械负荷过重，心肌受拉部位周围的心肌细胞ET-1过度表达，引起血管痉挛、心肌纤维化及心肌平滑肌细胞裂解和凋亡。

1.2.2.3 炎性细胞因子(PIC) 肿瘤坏死因子-α(TNF-α)是由激活的单核-巨噬细胞产生的一种具有多种生物效应的细胞因子，主要刺激因素是脂多糖(LPS)，其能诱发心力衰竭，在体外能减少细胞内Ca2+；白介素-1(IL-1)能诱导心肌细胞肥厚和NO合酶表达，使NO水平升高，NO能减弱心肌细胞对β肾上腺素能激动剂的正性变力性效应，促进心肌细胞肥大和凋亡；白介素-6(IL-6)主要由血管内皮细胞和平滑肌产生，有一定致炎作用，可增加内皮细胞活性肽，致蛋白质溶解，提高TNF-α的分解代谢作用。有研究发现，上述三种因子CHF病人较正常人均显著升高，且随着心功能损害程度增加而升高[10]。

2 中医药治疗

中医学认为慢性心力衰竭可归属于“喘证”“水肿”“心悸”“胸痹”等病证范畴。益气温阳、活血利水是治疗心力衰竭的基本大法。张以昆等[11]总结方显明教授治疗慢性心力衰竭的经验，认为“喘”“咳”“悸”“肿”是慢性心力衰竭的四大症候，也是心力衰竭不同阶段的临床表现。根据不同阶段的临床表现，治疗当宜标本兼顾，本虚当补气通阳，循《金匮要略》“通阳”之法，以复脏腑气化之功能；而标实当化痰逐瘀，以祛络脉之邪、通络脉之滞，使“邪去而正安”。 胡磊提出既要驱邪又要扶正，在缓解期更要重视从肾入手治疗，培护正气。在应用活血、利水、化痰之剂的同时，适当应用温补肾阳之药。在疾病的缓解期，可以用金匮肾气丸等中成药治疗，使用药间有联系性。马丽等[12]认为“开鬼门，洁净府，祛菀陈莝”和“腰以下肿，当利小便”为中医治疗心力衰竭的治标之法，即活血、利水、通便。至于治本之法，《理虚元鉴》明确提出治虚三本：肺、脾、肾也。并强调现代中医治疗慢性心力衰竭的临床处方选药不应是现代药理研究结果药物的堆砌，应从中医的病因病机辨证论治全面认识疾病，辨证施治，随证治之，才可改善心力衰竭病人的症状及生活质量。

3 西医治疗

在过去的30年间，心力衰竭的治疗策略亦发生了很大的变化。治疗目的已从过去的改善血流动力学转变为阻断神经内分泌过度激活和心脏重塑的生物学治疗。其治疗目的不仅是减轻症状，而更着重于改善和逆转心脏重塑，提高生活质量和延长寿命。治疗药物已从过去的强心、利尿、扩血管转变为利尿剂、RAAS阻断剂和β-受体阻滞剂为主，辅以洋地黄制剂的综合治疗。

3.1 抑制神经内分泌激活

3.1.1 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) ACEI类药物可阻断RAAS，有利于防止心室重构和心功能恶化，因而广泛应用于心力衰竭的治疗。20世纪80年代以来，已成为慢性心力衰竭治疗的基石[13]。目前被临床试验证实有效，且为慢性心力衰竭治疗指南所推荐的ACEI类药物包括：卡托普利、依那普利、培哚普利、喹那普利、贝那普利、福辛普利、赖诺普利、雷米普利和群多普利拉等[14]。张定华[15]通过研究发现ACEI类药物对慢性心力衰竭的治疗是较安全的。

3.1.2 β-受体阻滞剂 所有慢性收缩性心力衰竭，包括纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅱ级、Ⅲ级病情稳定病人，无症状性心力衰竭或NYHAⅠ级的病人(左室射血分数<40%)，均应尽早开始使用(除非有禁忌证或不能耐受)。唐慧[16]经研究表明美托洛尔(倍他乐克)有抑制机体交感神经持续兴奋以及降低心率与心肌耗氧量的作用，从而能够有效防止室性心律失常和室上性心律失常等症状的出现，进而对病人的心功能进行有效改善，达到降低心脏发生恶性事件概率的目的，使病人寿命得以延长。

3.2 改善血流动力学

3.2.1 利尿剂 利尿剂在心力衰竭治疗中起着至关重要的作用。所有CHF病人液体滞留或原先有过液体滞留者，均应给予利尿剂，且应在出现水钠潴留的早期应用。一旦病情控制，即以最小有效量长期维持。刘湘君[17]对临床65例慢性心力衰竭病人临床治疗资料进行回顾性分析，提出与其他治疗心力衰竭的药物相比，利尿剂能更快地缓解心力衰竭症状，使肺水肿和外周水肿在数小时或数日内消退。

3.2.2 地高辛 最新观念认为地高辛已从原治疗心力衰竭的主导、首选药地位降为辅助用药。但有证据表明，较低剂量的地高辛既能改善慢性心力衰竭病人的左心室功能，又能纠正神经内分泌功能[18]。地高辛一般应用在ACEI、β-受体阻滞剂和利尿剂治疗，而用于持续有症状的慢性收缩性心力衰竭病人治疗，尤其是有房颤伴快速心室率的CHF病人[19]。宋敏等[20]通过观察发现小剂量地高辛联合呋塞米隔日使用对治疗慢性收缩性心力衰竭是安全有效的。

4 结语与展望

慢性心力衰竭是21世纪顽症之一，其发病机制错综复杂，虽然已经有了广泛而深入的研究，但至今医学界尚缺乏统一认识，临床治疗也并不理想。对于慢性心力衰竭的有效治疗有赖于对其发病机制的全面深入研究。中医药注重整体调治，可从多靶点干预慢性心力衰竭的发病机制，延缓其发生发展，因此从中医发病机制来研究慢性心力衰竭的发病也是十分必要的。随着科学技术的迅猛发展及对中医学的深入研究，或许在不久的将来，现代医学与中医学相结合共同研究心力衰竭的发病机制和治疗方法，会对其有一个全新的认识和突破，为慢性心力衰竭病人带来福音。