冠心病经PCI术后合并焦虑抑郁的中西医诊断与治疗研究进展

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随着社会经济的迅速发展，人口老龄化的问题日益突出，城镇化发展日益加快，人们生活习惯及方式改变，生活和就业的压力增高，导致了心血管系统疾病的发病人数持续增长，而冠心病的患病率也在逐年增长。目前，冠心病常用治疗方法包括药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗术(percutaneous coronary intervention，PCI)以及冠状动脉搭桥术(CABG)等。PCI以其具有创伤小、疗效显著、危险系数低、适应证广、恢复期短等特点，成为目前治疗冠心病的常用方法。然而由于PCI手术费用高，术后可能出现并发症，术后仍需继续服药，加之病人对PCI了解少等原因， 使得一部分PCI后的病人长期存在紧张、焦虑、抑郁等心理障碍。长此以往，焦虑抑郁状态会对病人预后及后期的生活产生严重的不良影响[1]。

在我国，心血管疾病的患病率不断增高，PCI、起搏器植入等介入技术的应用也越来越多。然而病人的某些症状与心血管疾病无关，检查无客观的器质性病变，却发现病人精神心理处于不良的状态[2]。在一项研究中，3 260例心血管病人中焦虑的患病率为42.5%，抑郁的患病率为7.1%[3]。而张彦昂等[4]的研究中发现，因心血管系统疾病入院的426例病人中，合并焦虑、抑郁情绪病人有287例，患病率为67.37%，说明心血管病人存在较高的焦虑抑郁患病率。另有小样本研究表明病人在PCI术后3个月后的焦虑患病率高达55.9%，抑郁患病率也有20.2%，焦虑合并抑郁患病率则为3.57%[5]。以上研究表明心血管疾病的发生发展往往伴随着焦虑抑郁等心理问题。因此，现对冠心病伴焦虑抑郁的诊断及PCI术后伴焦虑抑郁的治疗进行综述如下。

1 冠心病伴焦虑抑郁的诊断

冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病，诊断冠心病的金标准是冠状动脉造影。当冠脉造影发现血管狭窄≥70%并伴心绞痛时，可行PCI治疗。PCI是指通过心导管技术改善心肌血流灌注的治疗方法，以其广泛的适应证、安全性高等优点而被临床医生用来治疗冠心病。PCI适应证有稳定型和不稳定型心绞痛、急性心肌梗死、伴左心室功能不全的冠心病、多支血管病变以及CABG后心绞痛或桥血管病变等[6]。 焦虑和抑郁属于心理障碍性疾病。在我国，对极重度焦虑抑郁等精神障碍的病人，需要专业的神经科医生进行诊断，而对轻中度焦虑抑郁病人的判定多选用量表。

常用量表包括：汉密尔顿抑郁量表(HAMD)和汉密尔顿焦虑量表(HAMA)。HAMD和HAMA均采用0～4 分的5级评分法，按焦虑及抑郁严重程度，级别分为无、轻度、中度、重度、极重度。得分越高说明焦虑抑郁程度越严重。医院焦虑抑郁量表(Hospitals Anxiety and Depresion Scale，HADS)。由14个项目组成，包括焦虑和抑郁两个亚量表，分别针对焦虑和抑郁，各7题，每题0～3分，得分越高，焦虑或抑郁症状越严重。在评分时，以8分为起点，即包括可疑及有症状者均为阳性。Zung焦虑自评表(SAS)和Zung抑郁自评表(SDS)均采用1～4分的4级评分，各20项。适用于具有焦虑和抑郁症状的成年人。标准分越高，症状越严重。结果显示为：正常、轻度、中度、重度。GAD-7量表和PHQ-9量表。GAD -7用来评定病人焦虑程度，共7项条目；PHQ-9用来评定病人抑郁程度，共9项。两者均以每项出现的天数作为评分标准，每项0～3分，总分越高，提示焦虑或抑郁程度越重。总分分类为：没有、可能轻微、可能中度、可能中重度、可能重度。SCL-90症状自评量表。SCL-90是检查心理健康的测试量表，共90项。其中焦虑因子10 项、抑郁因子13项。两者均采用5级评分制：无、轻度、中度、相当重、严重。前者得分超过20分，后者得分超过26分则诊断为焦虑、抑郁。得分越高，抑郁、焦虑程度越明显。

2 PCI术后伴焦虑抑郁的治疗

2.1 中医治疗 冠心病属于中医“胸痹”范畴。胸痹是指以胸部闷痛，甚则胸痛彻背，背痛彻胸，喘息不得平卧为主要症状的疾病。胸痹病机为心脉痹阻，责之气滞、寒凝、血瘀、痰结、心脉失养等。焦虑、抑郁均归属于中医“ 郁证”范畴。郁证是由情志不舒、气机郁滞所致，以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒喜哭，或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的病证。郁证基本病机为气机郁滞，导致肝失疏泄、脾失健运、心失所养、脏腑阴阳气血失调。郁证的治疗原则有理气开郁、调畅气机、怡情易性。中医治疗PCI后病人合并焦虑抑郁可以从以下几个方面进行治疗。

2.1.1 疏肝解郁 叶庆红等[7]使用舒肝解郁胶囊治疗PCI术后合并焦虑、抑郁障碍的病人，总有效率为89.7%，而且不良反应明显减少。朱玉红[8]使用解郁安神汤治疗冠心病介入后合并焦虑抑郁的病人，不仅缓解了病人的心绞痛，焦虑抑郁症状也明显好转。两组试验都立足于疏肝理气、解郁安神来治疗PCI术后病人的焦虑抑郁症状，而且均疗效显著。

2.1.2 化痰解郁 韦冬梅[9]将64例PCI术后郁病病人分成两组，分别给予氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新)、心脉舒方。使用心脉舒方的病人焦虑、抑郁量表积分显著降低，有效率明显高于使用氟哌噻吨美利曲辛片的病人。吴丽君[10]在63例冠心病PCI术后焦虑抑郁病人中分别使用黛力新和化痰解郁方，结果表明，化痰解郁方疗效非劣于黛力新，未出现不良事件。心脉舒方功在化痰理气、活血解郁；化痰解郁方功效为化痰解郁，行气化瘀，两项研究表明使用化痰解郁法可有效缓解PCI术后病人的焦虑抑郁状况，中药复方抗焦虑抑郁作用可能好于西药。

2.1.3 补气活血 在使用益心舒胶囊治疗PCI术后合并焦虑和(或)抑郁的研究中[11]，治疗组使用益心舒胶囊后，各项量表评分均低于对照组，不良反应率也低于对照组。在心可舒片治疗冠心病行介入治疗术后抑郁症的疗效观察的试验中，病人使用心可舒片后，焦虑、抑郁量表评分均明显降低[12]。益心舒胶囊可滋阴补气，活血化瘀；心可舒片活血化瘀、行气止痛。补气与活血并行，不仅可以改善病人的心绞痛症状，还可以缓解病人的心理障碍问题。

2.2 西医治疗 抗焦虑药是主要用于缓解焦虑、紧张、恐慌等情绪的药物。抗抑郁药主要是用于治疗抑郁症和各种抑郁状态的药物。治疗PCI术后伴焦虑抑郁常用药物有曲舍林、帕罗西汀片、帕罗西汀、西酞普兰片等。它们都属于5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)。

SSRI是新一代抗抑郁药，不仅克服了三环类抗抑郁药的缺点，而且药物半衰期短(除氟西汀外)、疗效定位准确、副作用小、耐受性好、用药方便，从而提高了病人的依从性，尤其适用于合并内科疾病的抑郁病人[13]。周学平等[14]研究采用舍曲林治疗冠心病PCI术后病人的焦虑抑郁状态，病人服用舍曲林后，HAMD、HAMA评分均下降至7分以下，说明舍曲林的抗抑郁焦虑疗效显著。除SSRI类药物外，氟哌噻吨美利曲辛也被广泛使用。

氟哌噻吨美利曲辛是小剂量氟哌噻吨和小剂量美利曲辛的合剂。氟哌噻吨是一种神经阻滞剂，小剂量具有抗焦虑和抗抑郁作用。美利曲辛是一种双相抗抑郁剂，小剂量应用时，具有兴奋特性。两者合用具有抗抑郁、抗焦虑和兴奋特性。氟哌噻吨美利曲辛具有适应证多、半衰期短、见效快、副作用少、使用安全、 方便服药等特点[16]。王义围等[1]使用氟哌噻吨美利曲辛治疗PCI术后存在抑郁焦虑等心理障碍的病人，与对照组相比，各项评分均有明显下降。在试验过程中，未出现明显的不良反应。孙喜文等[17]使用氟哌噻吨美利曲辛治疗PCI术后病人焦虑抑郁，也取得了良好的效果。

2.3 其他治疗

2.3.1 心理干预 心理干预是医生对病人进行心理治疗的一种手段，也是“双心医学”的发展趋势，可以有效防治冠心病病人可能出现的各种心理问题。黄娥娥[18]对冠心病将行PCI术的病人，在术前术后都对病人进行了心理干预，而术后焦虑抑郁评分明显下降，表明病人在心理干预的作用下，紧张、焦虑、抑郁情绪得到了缓解。在肌胺肽苷注射液联合心理干预治疗伴焦虑抑郁障碍冠心病介入病人的试验中除常规治疗外[19]，未采取任何措施，PCI前后抑郁焦虑发生率分别为38.5 %和35.6 %；采取干预措施后抑郁焦虑发生率为16.5 %，表明心理干预可以降低焦虑抑郁的发生率。李坚[20]研究表明冠心病介入后病人存在焦虑抑郁等情绪，但经过心理干预后可以明显改善病人的心理状况。

2.3.2 循证护理 循证护理作为一种新的临床护理理念及方法。它是将护理人员的护理措施与病人的实际情况、价值愿望等结合起来的一种治疗措施。李宇等[21]对PCI术后病人进行循证护理后，病人的精神状态得到了明显的改善。李克亚等[22]的研究也表明，循证护理针对病人的具体情况进行特殊护理，减少了并发症，从而缓解紧张、焦虑、抑郁等情绪。

2.3.3 综合治疗 综合治疗是将药物与心理干预结合起来的治疗方法。李方江等[23]将59例PCI术后伴焦虑抑郁病人随机分为干预组和对照组，干预组36例，对照组23例，干预组在常规治疗的基础上加帕罗西汀(赛乐特)+心理干预；对照组给予常规治疗+安慰剂，治疗周期为12周，以心理健康状况(SCL -90)等评分作为观察指标，两组病人SCL-90评分各项差异有统计学意义，有效率明显高于安慰剂组，心理干预合并药物治疗能有效改善病人的精神状态。

2.3.4 线上交流 线上交流是医生和病人通过网络平台进行交流的一种方式。医生可以及时了解病人的预后情况，病人也可减少去医院的次数，对远距离的病人极为便利。范文静等[24]搭建了一个医患通平台，在平台上对出院的PCI术后病人进行护理干预，干预组则需要登录医患通平台，根据医师和护士的指导，接受各种健康教育指导，医患交流共进行了6个月，对照组和试验组在干预前各项评分差异，无统计学意义，试验组在干预后HAMA、HAMD评分明显下降，治疗效果优于对照组，不良心血管事件的发生也较对照组少。

3 结 语

由于冠心病所造成的血管损伤是不可逆的，因此冠心病的产生会导致病人产生各种紧张焦虑情绪。然而随着病情的进展，病人长期处于一种压力的状态下，对病人后期的治疗及预后都会产生严重的影响。PCI术尽管创口小，但它仍属有创治疗，因此病人不可避免会出现各种心理活动，进而产生焦虑抑郁情绪。冠心病会产生焦虑抑郁情绪，焦虑抑郁情绪的长期存在也会导致冠心病[25]，因此需要采取一定的干预措施来改善PCI术后病人的焦虑抑郁状态。在相关研究中，冠心病PCI术后中医证候主要为血瘀、气虚、阴虚、痰浊[26]。因此中医治疗PCI后伴焦虑抑郁的病人不仅需疏肝行气，还要活血化瘀，化痰理气，滋阴益气。相较于西药治疗PCI术后病人的焦虑抑郁状态，中医药治疗不仅可以降低病人的不良反应发生率，还提高了依从性。抗焦虑抑郁的西药只针对焦虑抑郁症状，并不能减轻心绞痛等症状；和抗凝药合用，可能会产生不良反应。而中医讲究整体观念，将病人看成一个整体，治疗不仅可以减轻焦虑抑郁症状，还可以改善心绞痛症状。中医还注重辨证论治，对病人进行个性化治疗，针对具体症状遣方用药，也体现了以人为本的理念。随着社会的发展，我们处于一个信息化的时代，各种线上交流也促进了医学的发展。如医患通平台虽然呈现的也是一种护理干预，但它却说明病人出院并不是医疗服务的结束。它通过加强出院病人与医生的沟通，病人可以接受更多的健康指导，而且它也顺应了时代发展的需要。