湿热与瘀热类炎症的中医思考

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吴伟教授从事中西医临床多年，积累大量的经验，对中医有丰富的个人体会和思考。对《黄帝内经》的中医理论有独到的见解。吴伟教授结合岭南地区气候特点，发现病人多容易罹患湿热证和瘀热证证型的炎症疾病，故从中医古代思维角度出发带我们认识和治疗此类炎症，以期加深对炎症类疾病病因病机的理解，开阔和启迪中医治病的思维与方法。

1 天人相应和意象思维

天人相应是中医核心思想之一，意象思维是中医思维方式的主要内容之一。天人合一整体观和取象比类的思维方法，发挥了人类思维智慧，一定程度上克服了古代科学技术水平的限制，推动人类从天时和自然现象去推论发病原理及其病因，有助于理解和解释人类生理病理现象，并学到治病的智慧，对克服不良生活条件、战胜疾病以及人类健康事业的发展具有重要意义。

中国古代哲学，十分讲究天地人一体的整体思维方式，即无论看待何种事物，都将他们置放到由天地人三大要素构成的宇宙框架中去分析、衡量，寻找他们之间的联系，发现他们的本质和规律，预测他们未来的变化。这一思维倾向直接孕育了中医理论的整体观念。《黄帝内经》作为中医理论基础，就十分主张天人合一整体观[1]，如《灵枢·邪客》：“人与天地相应。”《灵枢·岁露论》：“人与天地相参也，与日月相应也。”《素问·宝命全形论》：“人以天地之气生，四时之法成。”这种天人合一的思维方式强调天道与人道、自然与人类相通、相类和统一，并把找到的相通规律应用到人类生理病理上，正如《素问·举痛论》所说：“善言天者，必有验于人；善言古者，必有合于今；善言人着，必有验于己。”以及《旧唐书·孙思邈传》中：“吾闻善言天者，必质之于人；善言人者，亦本之于天……”由此引出取象比类的意象思维方式，即把人与天地自然联系起来，以自然现象通过类比、类推、象征等方式去把握和理解人体生理病理和防治疾病的法则。如《黄帝内经》：“天不足西北，故西北方阴也，而人右耳目不如左明也……”“天不足西北，左寒而右凉……”那时人类对疾病的认识受限于古代科学技术水平及封建传统思想，而天人合一整体观和取象比类法，通过整体认识和类比，可以启迪人的思维，发挥人类思维智慧，帮助人们打开想象的翅膀，由此推彼，触类旁通，从天地自然现象推论发病及其病因，有助于理解、说明和认识人类生理病理现象，发现和发明许多诊疗疾病的方法。如《灵枢·本藏》：“视其外应，以知其内藏，则知所病矣”《丹溪心法》：“欲知其内者，当以观乎外，诊于外者，斯以知其内，盖有诸内形诸外。”从而达到《素问·举痛论》所言“如此，则道不惑而要数极，所谓明也”的境界。本研究基于天人相应和取象比类对湿热与瘀热证型的炎症进行理解和认识。

2 对炎症的认识

炎症是指组织细胞发生形态结构不同程度的损伤、充血、肿胀、渗出、变性、血管破坏坏死或增生栓塞、局部缺血、缺氧伴有代谢机能改变、循环障碍、血流变异等过程。现代西医学所讲炎症，包含着一切机体所反应的炎性病理变化，包括急性和慢性，感染性和非感染性。中医并没有炎症一说，只提及炎烁。《素问·五行大论》：“其变炎烁。”这里的炎即热。临床上根据病因可选用抗生素、免疫抑制剂、激素、非甾体抗炎、抗组胺等药物进行治疗，而中药也有很多类似作用。吴伟教授认为，中药对炎症疾病的作用，一方面表现在很多中药现代药理研究发现本身成分或煎剂确实有抗病毒、抗菌或调节免疫、抗炎、抗过敏等效应；另一方面就

是按照中医理论，改变机体内环境，改善体质，从而发挥抗炎效应。

3 天人合一与取象比类的意象思维认识湿热与瘀热类炎症

3.1 湿热类炎症 因为暑必有热，暑多夹湿，而痰湿又本为一源，故痰热、暑湿证亦可归为湿热类症候中，这类疾病常表现为身体困重，发热汗出，脘腹胀满痞闷，大便不爽，舌红，舌苔黄腻或滑腻，脉滑或滑数，可见于各类炎症及感染性疾病，如口腔溃疡、心肌炎、心包炎、胸膜炎、肺部感染、胃肠炎、肝炎、妇科炎症等。

从经验知识和生活常识中我们可以知道，在人体外部——也就是自然这个外环境中温度和湿度是很多生物生长所必须的条件，所以地球上热带、亚热带环境中物种最为丰富。动植物如此，微生物亦然。比如大多数细菌、真菌和微生物都是在温暖、潮湿的环境下容易生长，南方春夏季天气转暖，又临梅雨季节，潮湿的路边、墙角、衣物容易生霉长苔，湿热条件下各种食物比如水果、面包等也特别容易发霉、变质、腐烂。就拿面包发霉来说，细菌等是无处不在的，而当面包处于温暖、潮湿的环境下就特别容易发霉，面包发霉的过程类似机体感染发炎的过程，既有病菌的繁殖，同时又有对正常组织的破坏。人体内部和外部是一样的，由环境中细菌生长类推人体内环境里病菌生长，如果长期处于湿热、暑热环境中，感受湿热；或嗜食辛辣油腻、肥甘厚味，助湿生热；或嗜饮性味辛辣而质类于水湿热之性尤甚的白酒等，都容易造成湿热体质，就满足了细菌对温度和湿度的需求，变成其生长的温床，造成其大量滋生和繁殖，引起人体的感染和损伤，所以湿热容易导致炎症疾病。湿热环境中人体炎症指标容易升高[2]，湿热证型小鼠模型细菌增长[3]、病毒感染率高[4]。炎症反应中的渗出、化脓在中医都属于湿或湿毒或湿热范畴。所以保存食物就针对这个温度和湿度，如低温、冷藏、冰冻就是降温；风干、晒干、阴干、脱水等就是干燥，这样容易避免细菌等微生物的繁殖，食物就能保存长久。同样的智慧我们也可以应用到治疗疾病中去。针对这个湿热，我们采取祛湿和清热并用的方法，如清热燥湿、清热利湿、清热化湿等，不仅可以利用中药抗菌、抗病毒的药理学作用，又能改变湿热体质，改变人体的内环境，从而达到治病防病的效果，标本兼治。

广东属于岭南地区，位居沿海，土卑地薄，气候潮湿、多雨，故《岭南卫生方》曰：“岭南既号炎方，而又濒海，地卑而土薄。炎方上薄，故阳燠之气常泄；濒海地卑，故阴湿之气常盛。”地卑而土薄就是海拔低，“土”相对西北少，天地与人相应，故脾土相对薄弱，后天不足， 所以广东人身材也多不如北方高大。脾属土克水，主运化水湿，脾土不足，更易生湿。劳绍贤教授也认为岭南病人体质在该气候影响下有多湿多热的特点，湿热证非常常见[5]。春季多是广东梅雨季，也称“回南天”， 又被称 “霉雨”，长达几个月的阴雨天，晨起时常可见雾气氤氲不散，空气潮湿明显，空气湿度大，而温度又偏高，此种环境下很多东西都容易发霉，人也容易脾土为湿邪所困。此时应以祛湿为主，宜用香燥辟秽之药，如苍术、藿香、佩兰、菖蒲、佩兰、豆蔻等，芳香祛湿，化浊辟秽。广东夏季时间长，到了夏季，暑热明显，暑湿严重，天气炎热，人的毛孔是开的，稍事活动即有汗出，气随汗出，故容易虚，当解暑益气，故王士雄在《温热经纬》指出：“暑伤气阴，以清暑热而益元气，无不应手取效。”而暑为阳邪，其性炎热，暑气通心，夏月天暑下迫，地湿上蒸，人处湿热交蒸之中，故暑病多夹湿邪，故王纶《明医杂著》中说：“治暑之法，清心利小便最好。”宜解暑利湿。如果是暑热证，轻症多吃西瓜，喝冬瓜汤，泡银花、青蒿茶等，或者用清络饮；热象明显者，可予白虎汤，叶天士有云：“夏暑发自阳明，古人以白虎汤为主方”，伴脾虚有湿加苍术。天热人的本能就是避热就凉，或因避暑贪凉、吹空调等不慎感受寒邪，造成暑湿为寒邪所遏的阴暑证候，轻证予鸡苏散，稍重可予香薷散类方加减；或因贪凉阴冷、过食冰冻生冷，及素有水饮感受暑热，造成外有暑热而内有寒饮证，可予桂苓甘露饮。如果暑湿明显、小便不利，予六一散、薛氏五叶芦根汤、三仁汤等。岭南病人感冒时多有咽痛之证，有湿热者可予甘露消毒丹。

对于痰热型冠心病、湿热型胃肠炎等疾病，吴伟教授喜用清热燥湿法，如黄连温胆汤。黄连温胆汤一方出自清代陈延珍的《六因条辨》，此方由半夏、竹茹、黄连、枳实、陈皮、茯苓、生姜、大枣、甘草所组成，本治伤暑汗出，身不大热，烦闭欲呕，舌黄腻。而药中枳实、半夏、陈皮等又能燥湿行气化痰，故此方可兼用于痰火内扰、湿热内蕴等证，体现了中医异病同治之理。黄连温胆汤在岭南应用广泛，常用于治疗痰热内扰之心悸失眠[6-7]以及湿热型胃炎[8-13]等。国医大师邓铁涛亦喜用温胆汤[14]加减治疗冠心病及胃肠疾病，有热者加黄连、黄芩，有瘀者加丹参、三七等，疗效肯定。

3.2 瘀热类炎症 岭南地区位居东南，纬度较低，夏季时间长，气候炎热，故凡病多容易兼火、化热。因为热为火之渐，火为热之极，热盛肉腐成毒，故瘀毒症也可归属于瘀热类症候中，这类疾病常表现为局部红、肿、热、痛，烦热口干，便结溲黄，舌红或绛，可有淤点，苔黄或黄干，脉数或涩而细数等。常见于局部感染、臃肿疮毒、急性冠脉综合征、血管闭塞性炎症、脱疽等。

“流水不腐，户枢不蠹”，说的是流动循环的水不容易变质发臭，有人住的房屋中经常开关的门不容易被虫蛀腐烂。自然环境中，如果是一洼水沟，一潭死水，它是不活的，不循环的，一旦有污染源排入，很容易发臭变质，但流动的溪水活水则不容易出现这种情况，因为他是流动的，有毒物质可以及时循环扩散，不会局部淤积和大量繁殖。经常开关的门也是经常活动，蛀虫不方便驻留和繁殖，所以不易被蛀虫腐食。由此类比人体内环境也是一个道理，污染物和蛀虫可以相当于风热毒邪、戾气等外邪，以及吸烟等生热毒之物，人体气血就相当于流水、户枢，瘀就相当于一潭死水、门废弃不用，首先火热之毒可以导致瘀，如火热煎熬致瘀，以及《医宗金鉴》所述：“痈疽原是火毒生，经络阻隔气血凝。”瘀本身又可以化热生毒，如《黄帝内经》：“营卫稽留于经脉之中，则血泣而不行；不行则卫气从之而不通，壅遏不得行，故热，大热不止，热盛则肉腐，肉腐则为脓。”“痞坚之处，必有伏阳。”所以瘀与热毒互为因果，互相影响。如果因为外邪或其他原因导致气血营卫壅滞不畅，循环和流通障碍，一方面本身容易局部化热生毒，容易出现感染和病变，就相当于死水发臭、枢门虫蛀。一方面因为气血不畅，又更容易被外邪侵袭，且邪气同时也不容易驱散。比如就拿风邪这一外邪来说，中医认为“风为百病之长”，容易夹杂其他邪气侵袭人体，祛风时常谈 “治风先治血，血行风自灭”“络通风易散、血足筋自荣”等，这就体现了瘀容易受邪，用活血祛瘀法可以驱邪。用活血化瘀法配合清热解毒、解表祛邪对瘀热、瘀毒症能收到较好的治疗效果。炎症和瘀热证在病理、病机及治疗方面存在密切的关系。临床所见炎症无论发生在人体内外均有不同程度体温升高及其他症状。局部呈现不同程度的红肿热痛表现。按中医讲就是“不通则痛、通则不通”的瘀滞表现。

对于瘀热类炎症疾病，吴伟教授喜用清热活血法，代表方是清热活血方，常用于治疗冠心病。冠心病发病机制中涉及炎症反应，岭南冠心病病人急性期多表现为面赤出汗、烦躁不安、口干口苦、口气秽臭、渴喜冷饮、小便短黄、大便秘结、舌苔黄等热象，且具有CRP水平升高、红细胞沉降率加快、白细胞总数、中性粒细胞百分比升高以及斑块发热等表现。故吴伟导师认为热毒血瘀也是冠心病病机之一[15]，并创立清热活血方干预冠心病，研究表明该方有明显抗炎，降低炎症指标的作用[16-18]。

4 结 语

岭南地区多湿多热，湿热和瘀热是常见症型，容易导致多种炎症类疾病。湿热容易“发霉长菌”，瘀则“死水易腐、废枢易蠹”，利用天人相应整体思维和取向比类意象思维角度看待湿热和瘀热类炎症，有助于加深对此类疾病的认识和理解，从而更好地遣方施治，同时也是对中医思维方法的传承与创新。

5 典型病例

病例[1]，男，37岁，2016年12月5日就诊，诉“脘腹痞闷5天”。病人既往有饮酒史10余年，有胃痛病史9年。曾做胃镜示“慢性浅表性胃炎”，病人不规律服用奥美拉唑肠溶胶囊，症状时轻时重。5 d前因饮食不节出现脘腹痞闷，嗳气纳差，偶有腹痛，大便稀，黏滞秽烂，排便不畅，日2次，小便短黄，舌红，苔黄厚腻，脉滑微数。查血分析：白细胞(WBC)8.26×109/L，中性粒细胞(NEU)77.5%，淋巴细胞(LYM)14.5%。诊断：西医诊断：慢性胃炎。中医诊断：胃痞症 湿热证。中医以清热燥湿为法，方拟黄连温胆汤加减，考虑口感过苦，以黄芩易黄连，加用木香、元胡、腊梅花行气化湿止痛，功劳木、救必应清热燥湿止泻。组方：法半夏10 g，橘红15 g，茯苓15 g，枳实15 g，竹茹15 g，黄芩20 g，功劳木15 g，元胡10 g，救必应10 g，木香10 g，腊梅花10 g，甘草6 g。共7剂，日1剂，水煎至250 mL服用。2017年1月9日病人复诊，诉脘闷腹痛及大便情况明显好转，胃纳改善，但仍偶有嗳气胃胀，遂留陈皮、黄芩清热燥湿，加用柴胡舒肝散疏肝理气。组方：柴胡10 g，白芍15 g，枳壳10 g，川芎10 g，香附15 g，黄芩10 g，陈皮6 g，郁金10 g，蒲黄10 g，海螵蛸15 g，素馨花4 g，甘草6 g。共10剂，日1剂，水煎至250 mL服用。病人服用后症状基本消失，随访半年，未复发。

病例[2]，男，49岁，2017年4月10日就诊，诉“反复胸痛气促3年，加重1周”。病人3年前出现胸前区疼痛不适，伴气促，疼痛呈阵发性，局部刺痛，疼痛可耐受，无放射痛，劳累后加重，休息后缓解，无心慌心悸，无冷汗出，无恶心呕吐，外院诊断冠心病、高血压3级、高脂血症。一直服药治疗，症状反复。近一周感发作频繁，且口干口苦，活动后汗出气促，烦躁，小便短黄，大便偏干，舌红，苔黄，脉弦数。查WBC 10.33×109/L，NEU 55.5%，LYM 32.3%。诊断，西医诊断：冠心病；中医诊断：胸痹心痛病、热蕴络瘀证。中医以清热活血为法，方拟清热活血方加减，其中黄芩、苏铁贯众清热解毒，毛冬青、赤芍、丹参清热活血，红花、降香、川芎化瘀止痛，病人劳累后加重，且有气促，加黄芪、五指毛桃益气。组方：黄芩15 g，毛冬青30 g，川芎10 g，赤芍15 g，降香10 g，红花10 g，丹参30 g，苏铁贯众10 g，黄芪10 g，五指毛桃30 g。共8剂，3日一剂，第二日复煎，水煎至250 mL服用。一月后病人复诊，诉胸痛气促发作明显减少，口干口苦好转，复查血分析正常，大便可，但仍觉小便短黄，前方加泽泻10 g、车前子10 g嘱继续服用10剂，煎煮及服法同前。一月后随访，病人诉胸闷气促基本消失，小便正常，病情稳定。