小儿骶管麻醉镇痛用药的研究进展

2019-01-05孙佩佩朱涛

浙江医学 2019年1期

孙佩佩朱涛

随着加速康复外科理念（ERAS）的提出，术后有效的镇痛及快速康复越来越受到临床医生的重视。在小儿下肢、泌尿生殖系统及腹部手术中，骶管麻醉联合全身麻醉既可减少术中全麻药的用量又具有术后镇痛效果。但骶管单次用药镇痛作用维持时间较短，为了延长术后镇痛作用时间，临床运用时常加入各种辅助药物。现将目前小儿骶管麻醉镇痛用药的研究进展综述如下。

1 骶管解剖

小儿骶管解剖标记明显，定位较成人容易。通常患儿取侧卧，术者可先触及骶骨裂孔及两侧骶骨角连线的凹陷处。尾骨上方也有两个明显的骨性突角称为尾骨角，术者先用左手示指触摸和识别尾骨，并向头侧稍移动至尾骨角，这样更容易摸出骶骨角，确定穿刺部位。用碘伏或新洁尔灭消毒皮肤，确认骶骨裂孔后，用6号长2.5cm穿刺针，注射皮丘，将针与皮肤呈60°方向进针至骶尾韧带。当针进入骶管时感觉到轻微的突破感，仔细回吸无血、无脑脊液、注气无阻力，即可注入少量局麻药。

2 局麻药

2.1 布比卡因是一种长效的酰胺类局麻药，局麻作用比利多卡因强约4倍，持续时间大约4～6h。因起效时间快，作用时间较长，在骶管阻滞中运用广泛。布比卡因的不良反应有运动麻痹、尿潴留、心血管及神经系统毒性。已有成人意外静脉注射发生中毒和死亡的报道，这些不良反应促使人们一直在寻找更安全的新长效局麻药。

2.2 罗哌卡因是一种长效酰胺类局麻药，比布比卡因更安全，心脏和中枢中毒的危险性更小，静脉注射后很少发生并发症。罗哌卡因运动阻滞比布比卡因差，这对门诊手术的患儿有利。有研究显示，0.2%～0.25%罗哌卡因1ml/kg是小儿骶管阻滞的最佳浓度[1]，且在低浓度（0.2%）时即可产生运动与感觉阻滞分离[2]，可提供确切的镇痛效果，也有利于术后早期康复，缩短患儿的住院时间。

2.3 左旋布比卡因是一新型长效酰胺类局麻药，是消旋布比卡因的S异构体。比布比卡因的中枢毒性低，较少引起心肌抑制和致命性心律失常，其阻滞强度和布比卡因相近。Astuto等[3]研究表明，对2～6岁行下腹部手术的小儿作骶管麻醉时，用0.25%左旋布比卡因1ml/kg与等浓度等剂量的罗哌卡因在起效时间、术中耐受性、持续时间、术后镇痛质量和不良反应方面无明显区别。

3 局麻药辅助药

3.1 肾上腺素临床上很早就开始用1∶20万（5μg/ml）肾上腺素加入局麻药中，既可作为局麻药辅助药来延长局麻药的作用时间又可预防吸收中毒。由于肾上腺素作用时间较短，一般情况下骶管麻醉会选择长效局麻药以保证术后镇痛，故临床上很少与肾上腺素混用，但骶管麻醉时加入肾上腺素可早期发现局麻药误入血管中。

3.2 α2-肾上腺素能受体激动剂

3.2.1 可乐定是中枢性α2受体激动剂，早期主要应用其降压作用，近年来发现还具有镇静、镇痛和抗交感作用，已用于外科及慢性疼痛的治疗。研究显示可乐定与局麻药合用能增强局麻药的效果，同时也有血压下降，心率减慢，过度镇静的不良反应[4]。Dilip Kumar等[5]研究考察了40例1～7岁小儿脐以下水平手术骶管麻醉的镇痛效果，0.25%布比卡因（0.75ml/kg）与可乐定（1μg/mg）混合液的平均镇痛时间为10.2h，明显长于单独用0.25%布比卡因的平均镇痛时间（4.21h），同时也观察到运用可乐定会出现血压下降、心率减慢，但差异无统计学意义。骶管麻醉中运用可乐定的浓度在1～5μg/kg，有研究表明延长局麻药作用时间的最佳浓度为1μg/kg且无全麻术后躁动的并发症[6-7]，可乐定浓度为2μg/kg时增加术后恶心、呕吐的发生率[8]。有报道称，可乐定运用于早产婴儿时可能增加术后呼吸暂停的风险[9]，故临床上不推荐其用于婴儿。

3.2.2 右美托咪定与可乐定相比，右美托咪定是选择性更高的α2受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感、脑保护等作用，有研究发现右美托咪定也是区域麻醉的一种有效辅助方法。虽然右美托咪定比可乐定的半衰期短，但是在延长骶管阻滞的麻醉作用时间两者无统计学差异[10]。就骶管麻醉中加入右美托咪定的用量而言，Khaled等[11]研究中1μg/kg与2μg/kg的右美托咪定分别与布比卡因混合用于小儿骶管麻醉，结果显示两种浓度均可以延长术后镇痛时长，但1μg/kg的右美托咪定术后清醒得更快且术后镇静效果更小，不良反应发生率更低。3.3 阿片类阿片类药在提供镇痛的同时不会产生像局麻药所伴有的交感和运动阻滞。这种镇痛作用与脊髓水平的阿片受体被阻断有关，而非全身吸收的结果。自从Jensen在1981年首次将吗啡用于骶管麻醉以来，已有多项研究证实了其具有延长镇痛时间的作用。然而吗啡用于神经阻滞中，用无防腐剂的药物作为辅助药是很必要的，因为各种防腐剂均有不同程度的神经毒性反应。有研究表明，阿片类药物有呼吸抑制、恶心呕吐、皮肤瘙痒、减少胃肠蠕动等不良反应[12]。因此，目前骶管内注入吗啡运用较少，但是其在临床上仍具有重要地位。

对于芬太尼和舒芬太尼两种人工合成的阿片类药物作为局麻药的辅助药，能否安全用于小儿骶管麻醉中，目前尚缺乏足够的实验依据。

3.4 氯胺酮目前国内使用氯胺酮的是右旋结构（S-氯胺酮）与左旋结构（R-氯胺酮）的消旋体，已经证实右旋氯胺酮具有更强的麻醉催眠、镇痛作用，因而临床使用剂量更低，显著减少其不良反应的发生，而且机体对于右旋结构具有更高的消除率，因此患者苏醒更快，更舒适。

早在1991年外消旋的氯胺酮作为辅助药已经成功开始运用于骶管麻醉中。Meta分析中也提供了许多关于氯胺酮作为辅助药有效性的实验数据[13]。在某些国家，S-氯胺酮已投入临床使用，Marhofer等[14]也证实了在骶管阻滞中S-氯胺酮可以作为辅助药，其是与脊髓灰质后角的N-甲基-D-天冬氨酸受体结合而发挥其药物作用的。

作为辅助药来延长镇痛作用时间，氯胺酮被证实了比可乐定更有效[15]。而且有研究表明，在腹股沟疝修补术中，用0.9%氯化钠溶液稀释的S-氯胺酮与可乐定的混合液（不加入局麻药物）注入骶管内可以提供大约24h的镇痛作用[16]。氯胺酮作为局麻药辅助药的使用剂量和作为麻醉诱导药使用剂量不同，但是作为辅助药很少出现其不良反应。有学者建议对于年龄＜1岁的患儿，不要将氯胺酮作为局麻药辅助药用于骶管麻醉中，因为在动物实验中用氯胺酮作椎管内麻醉，其促使了脊髓中的神经细胞的凋亡且影响了神经细胞的功能[17]。

3.5 其他药物在骶管麻醉中还有其他药物作为辅助药，比如新斯的明，虽然可以延长局麻药的作用时间，但是易引起术后恶心、呕吐[18]。再如咪达唑仑，其作用机制不明，且相关报道较少。最近地塞米松作为辅助药用于神经阻滞中，因为其不良反应较少在临床上也越来越受欢迎，了解到地塞米松可以延长术后镇痛时间，许多学者开始尝试运用于小儿骶管麻醉中[19-20]。Murni等[21]研究显示，静脉注入地塞米松和地塞米松注入骶管中都有相同作用。Abdelsalam等[22]研究表明，地塞米松作为局麻药辅助药不仅可以显著延长术后镇痛的时间，减少术后止痛药的运用，而且还有止吐作用，也不会引起血糖显著升高和伤口难愈的情况。其止吐作用机制不明，可能与拮抗前列腺素、促进内啡肽释放、降低5-羟色胺的水平等作用有关。但是对于地塞米松用于神经阻滞还存在很多争议，且其增强局麻药的镇痛作用机制也不明确，也缺乏足够证据来说明强效糖皮质激素用于神经系统尚未发育成熟的患儿是安全的。