自发性脑出血急性期并发无症状肺栓塞的诊断和治疗

邵慧军 杨雯 程兴 应鸣翘 潘小玲 陈红芳

肺栓塞的临床表现多样且无特异性，是脑出血严重并发症之一，约15%的肺栓塞在发病1个月内死亡[1]。无症状的肺栓塞极易漏诊、误诊，容易延误最佳救治时机。有研究表明，因肺栓塞致死的患者病故前未确诊率高达59%[2]。目前对于脑出血并发无症状肺栓塞缺乏明确的治疗对策。本研究探索自发性脑出血急性期患者并发无症状肺栓塞的早期诊断、抗凝治疗时机及安全性，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 2017年2月至2018年1月在金华市中心医院神经内科住院诊断为自发性脑出血急性期并发无症状肺栓塞的患者8例，其中男6例，女2例；年龄52～80岁，中位年龄65岁；其中发病72h内入院7例。神经功能缺损症状主要表现为意识障碍、失语、肢体偏瘫。出血部位：基底核区4例、脑叶3例、桥脑1例。入院时NIHSS评分 6.5（1，9.7）分，有意识障碍患者 3例，无意识障碍但肺栓塞前使用镇静剂患者3例。严重瘫痪（肢体肌力＜3级）患者2例，对瘫痪下肢均予间歇气压泵加压治疗预防深静脉血栓形成。纳入标准：经头颅CT检查证实为自发性脑出血，通过CT肺动脉造影证实合并肺栓塞。无症状肺栓塞指无呼吸困难、胸痛、咯血、咳嗽、晕厥、低血压等肺栓塞症状。排除标准：（1）外伤、肿瘤、动脉瘤、动静脉畸形等继发性脑出血；（2）存在肝肾功能不全、慢性肺部疾患、恶性肿瘤、自身免疫性疾病、肾病综合症、真性红细胞增多等血液系统疾病、外伤、外科手术、静脉血栓形成史、口服避孕药、激素替代治疗。

1.2 方法

1.2.1 测量患者的D-二聚体水平及CT肺动脉造影检查 所有患者均在入院时、肺栓塞确诊时、抗凝治疗7d，利用美国实验仪器公司生产的ACL.TOP500 CTP全自动血凝仪，采用免疫比浊法进行血浆D-二聚体水平测定，比较入院时、肺栓塞确诊时及抗凝治疗7d的D-二聚体水平的变化。入院后常规进行血浆D-二聚体复查，对于不明原因升高的患者，利用飞利浦公司256CT检测仪行肺动脉造影检查，对比剂为碘克沙醇注射液（规格100ml：32g，江苏恒瑞医药股份有限公司）。

1.2.2 肺栓塞的检测及双下肢血管B超检查 肺栓塞确诊当日，采用肺栓塞临床可能性评估量表（简化版Wells评分）及肺栓塞简化版严重指数，对肺栓塞临床可能性及严重程度进行评分。确诊肺栓塞后，应用飞利浦公司生产的IU22型号超声诊断仪进行双下肢血管B超检查。观察自发性脑出血急性期并发肺栓塞患者，抗凝治疗时机、剂量、疗效及出血风险。

1.3 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件。符合正态分布的计量资料采用表示；呈偏态分布的计量资料以中位数及四分位数表示，比较采用U检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者血浆D-二聚体变化 8例患者入院时血浆D-二聚体水平为 3 062（852，4 931）μg/L，肺栓塞确诊时血浆 D-二聚体水平为 17 057（4 917，25 631）μg/L，抗凝治疗7d血浆D-二聚体水平为2 853（1 006，7 411）μg/L；肺栓塞确诊时血浆D-二聚体水平较入院时高，差异有统计学意义（z=2.836，P=0.005），抗凝治疗7d血浆D-二聚体水平较肺栓塞确诊时下降，差异有统计学意义（z=-2.310，P=0.021）。8例患者中在发病72h内入院的7例患者入院时血浆D-二聚体水平为2 400（795，4 156）μg/L，较经年龄校正后的临界值（50岁以上年龄×10μg/L）（647±93）μg/L 高，差异有统计学意义（z=2.875，P=0.004）。

2.3 患者肺栓塞的CT肺动脉造影表现 双侧肺动脉分支部分栓塞4例、右肺动脉分支部分栓塞3例、左肺动脉主干及分支部分栓塞1例，均为主干和（或）分支部分栓塞。

2.4 患者双下肢血管B超结果 确诊肺栓塞后行双下肢血管B超检查，所有患者的下肢深静脉均未发现血栓形成。

2.5 肺栓塞临床可能性评估、严重程度评估 所有患者的肺栓塞临床可能性评估量表（简化版Wells评分）评分值均为0或1分，肺栓塞简化版严重指数评分值均为0或1分。

2.6 患者肺栓塞的治疗及预后 所有患者肺栓塞确诊时均行头颅CT复查，血肿稳定7例，其中予短期（5～9d）足量低分子量肝素钙针（100IU/kg，2次/d）抗凝 4例，予低剂量（3 300～4 400IU，2次/d）抗凝治疗 3例；血肿不稳定1例（为枕叶出血），暂未抗凝，监测血浆D-二聚体水平有持续升高（从18 648μg/L上升至24 400μg/L），复查CT肺动脉造影发现肺栓塞范围扩大（从两下肺动脉分支延及左上肺动脉分支），血肿稳定后予预防量低分子量肝素抗凝（4 400 IU，1次/d）。所有患者抗凝过程均无再发颅内出血及肺栓塞。出院后继续低剂量低分子量肝素抗凝4例，预防量低分子量肝素抗凝1例，改利伐沙班片抗凝3例；生活自理5例，需照顾2例，卧床1例。

3 讨论

肺栓塞是指栓子阻塞肺动脉或其分支所致疾病，可导致呼吸循环功能障碍，临床症状取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位。轻者虽无症状或症状轻微，但Tzoran等[3]研究发现合并无症状性肺栓塞的深静脉血栓形成患者，后期出现肺栓塞临床症状的概率较未合并者几乎高出5倍；也有报道存在无症状性肺栓塞的患者死亡率可高达30%[4]，如何早期识别无症状性肺栓塞受到越来越多的关注。CT肺动脉造影为早期诊断肺栓塞的有效手段，但具有费用高、辐射损伤较大、存在造影剂相关性不良反应等缺点，不适合短期内反复检查。脑出血急性期患者病情重，应尽量避免搬动，故CT肺动脉造影适合高度怀疑肺栓塞需明确诊断患者。本文以自发性脑出血急性期并发无症状肺栓塞患者为研究对象，探讨脑出血急性期患者并发无症状肺栓塞的可能风险及监测指标，由此筛选出急需CT肺动脉造影检查的患者；同时对治疗预后进行分析，为临床处理提供思路。

脑出血导致的肢体瘫痪，是静脉血栓栓塞的最重要危险因素[5]。本组8例患者入院时神经功能缺损为轻、中度，大部分患者无严重瘫痪却有意识障碍或使用镇静剂。意识障碍及使用镇静剂可导致卧床时间延长、肢体活动减少，因而静脉血栓栓塞风险增加，无症状肺栓塞发生机会增加。

本组8例患者采用简化版Wells评分肺栓塞临床可能性均小、双下肢血管B超检查均未发现深静脉血栓形成，可见常规临床可能性评估量表对脑出血患者是否并发无症状肺栓塞价值不大。所有患者的肺栓塞确诊源于发现无其他原因可解释的血浆D-二聚体水平升高，由此进一步CT肺动脉造影检查明确。血浆D-二聚体是纤维蛋白的降解产物，对静脉血栓栓塞诊断有高度灵敏度，但特异度不足。血浆D-二聚体升高原因众多，本组发病72h内入院患者7例，入院时血浆D-二聚体水平高于经年龄校正的临界值，支持脑卒中患者急性期D-二聚体较正常人群高的研究结果[6-7]。以上结果提示脑出血急性期存在凝血纤溶异常，是否并发肺栓塞无法使用常规阴性或阳性判定界值（500μg/L）或经年龄校正的临界值（适用于50岁以上患者）进行判定。本组肺栓塞确诊时血浆D-二聚体水平明显高于入院时水平，提示血浆D-二聚体水平可作为脑出血急性期并发无症状性肺栓塞的临床监测指标，其进行性升高需警惕无症状肺栓塞的发生。抗凝后，血浆D-二聚体水平在治疗7d明显下降；1例反复颅内出血患者，监测D-二聚体水平有持续升高，同时发现肺栓塞进展，提示D-二聚体水平也可作为肺栓塞病情变化的监测指标。

目前公认的肺栓塞治疗为溶栓及抗凝，因存在出血并发症的风险，脑出血患者并发肺栓塞治疗处于两难境地，抗凝治疗的有效性与安全性尚未得到充分的临床资料证实。急性肺栓塞抗凝治疗的目的在于预防早期死亡和静脉血栓栓塞复发，有学者建议按照有症状的肺栓塞来治疗无症状性肺栓塞患者[8]。Clark等[9]研究表明高血压性脑出血并发肺栓塞长期、高强度的抗凝，颅内再出血将增加7～10倍。和雪改[10]等报道不同剂量低分子肝素对于肺栓塞的疗效并无差异，低剂量组再出血率和30d死亡率少于足量抗凝组；本组7例短期（＜2周）足剂量或低剂量低分子量肝素抗凝均安全有效。目前认为，脑出血患者在24～48h内经CT扫描确认血肿未扩大的情况下，开始应用低分子量肝素预防静脉血栓栓塞可能是安全有效的[11]。本组1例脑叶反复再出血患者，血肿稳定后予预防剂量的低分子量肝素抗凝未出现颅内再出血，肺栓塞未进展，提示对反复颅内再出血患者，血肿稳定后预防剂量抗凝可作为一种治疗选择。

脑出血患者临床治疗中应注意意识障碍、使用镇静剂对卧床时间的影响，在进行静脉血栓栓塞临床症状观察、临床可能性评估的同时，需加强血浆D-二聚体水平监测，包括对已进行预防的患者。无其他原因可解释的血D-二聚体持续升高，提示并发无症状肺栓塞可能，应及时进行血管检查明确诊断。脑出血急性期血肿稳定后，低分子量肝素治疗无症状肺栓塞可能是安全有效的。