局部封闭治疗扁桃体切除术后2度出血的效果观察

邹亚平 尤慧华

扁桃体切除术是临床耳鼻咽喉科最常见的手术之一[1]。患者术后出血是最严重的并发症[2－3]，需及时处理，有效止血。笔者对2012年3月至2016年1月本院收治的全身麻醉下行扁桃体切除术，术后2度出血[4]的41例患者采用利多卡因加肾上腺素针局部封闭治疗的方法止血，取得良好效果，现报道如下，以供临床参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者41例，其中单极电刀电凝法切除扁桃体术后2度出血30例，低温等离子射频消融法切除扁桃体术后2度出血11例。患者术前血常规及出凝血时间检查结果均在正常范围内，出现术后出血后复查血常规及出凝血时间亦未见明显异常。患者均为单侧出血，其中左侧出血28例，右侧出血13例；扁桃体窝上极部位出血5例，中极部位出血10例，下极部位出血26例；原发性出血（术后24h内出血）11例（男8例，女3例；年龄14～43岁），继发性出血（术后24h后出血）30例（男21例，女9例；年龄16～50岁）；伴高血压病3例（7.31%），伴心、肺疾病 1例（2.44%），伴糖尿病 1例（2.44%）。

1.2 治疗方法 采用局部封闭治疗方法进行止血。患者取坐位，用压舌板暴露口咽部，首先清除扁桃体窝的血凝块，找到出血点后口咽部喷1%丁卡因溶液，局部表面麻醉后再围绕出血点四周用5ml注射器注射1%的利多卡因（上海朝晖药业有限公司，规格20ml：0.4g）加少量1∶250 000肾上腺素（杭州民生药业有限公司，规格1ml∶1mg）的混合溶液（10ml 1%利多卡因加约2滴1∶250 000肾上腺素），至无活动性出血。患者局部封闭治疗后均予常规抗感染、止血治疗，次日起半流质饮食14d，避免用力咳嗽、打喷嚏、便秘。伴高血压，心、肺疾病，糖尿病等患者予相应内科治疗，门诊随诊3个月。

1.3 疗效评判标准 （1）治愈：出血停止，治疗后3个月原出血部位未再出血；（2）无效：出血症状未改善或当时血止住，但治疗后3个月内原出血部位再出血。

1.4 结果 35例（85.37%）患者一次治愈，即刻止血时间15～20s。4例患者反复局部封闭止血失败，其中1例因治疗过程中紧张抖动导致不能彻底局部封闭，另3例出血点位于扁桃体窝下极，暴露欠佳导致不能彻底局部封闭，均转为全身麻醉下缝扎止血处理。2例患者因创面感染，治疗后再出血，其中1例患者在局部封闭止血成功的第3天原出血部位再出血，1例患者在止血后第7天再出血，后均转为全身麻醉下缝扎止血。本组患者局部封闭治疗过程中均有咽部刺痛、恶心等轻微症状。

2 讨论

扁桃体切除术后出血的发生率约为4.5%[5]。J.windfuhr及M.SeeHafer出血分度法[4]将术后出血量化，1度出血约3ml，2度出血约10ml，3度出血约50ml。2度出血的处理有多种方法，包括冰袋冷敷、使用止血酶、肾上腺素棉球压迫止血、扁桃体窝缝扎止血、电凝止血等，但是这些止血方法中部分效果欠佳，部分创伤大。

本资料显示，利多卡因加肾上腺素局部封闭治疗扁桃体切除术后2度出血简单、安全、有效、经济。其止血机制考虑与2个原因有关：（1）在出血点四周软组织内少量均匀地注射利多卡因加肾上腺素液，使出血点周围形成一定张力，起到压迫止血的作用。（2）微量的肾上腺素注射于出血点周围软组织进而促进小血管收缩，达到止血效果。笔者总结局部封闭治疗时需注意以下几点：（1）对扁桃体术后出血的正确分度是最基本的，2度以外的出血若采用局部封闭治疗可能导致过度治疗增加患者不必要的痛苦，或者耽误病情影响治疗效果。（2）找准出血点是关键，因此必须耐心清除扁桃体窝的血凝块，再三明确出血点后才可行局部封闭治疗，否则不但止血失败，而且会加重患者痛苦，尤其是下极出血患者，暴露相对欠佳，所以需耐心寻找出血点。（3）因止血过程中有刺痛、恶心等不适，故需提前向患者解释，取得配合，必要时嘱家属固定患者头部，以防操作时患者转动而导致止血失败，对于极度不配合的青少年儿童，不建议强行固定后局部封闭止血，因此种情况下不但止血成功率降低，而且极易导致周围正常组织损伤。需注意的还有，临床对于利多卡因加肾上腺素局部封闭治疗无效或复发的扁桃体切除术后2度出血患者，应尽早完善相关检查，排除全身性疾病，同时需进一步采取其他有效的止血措施，以免延误病情。