李曰庆教授“六五四二”方治疗男性少弱精子症的临床经验

宣志华 杨 振 轩立华 指导：李曰庆

1.北京中医医院顺义医院男科（北京 100300）；2.北京中医药大学东直门医院（北京 100102）

不育是影响男女双方和家庭的全球性问题。据WHO调查15%的夫妇存在不育问题。在我国有文献报告，育龄夫妇不育的发生率为12.5%，而少弱精子症又是男性不育症中最常见的类型[1]，其病因机制目前尚不明确，亦无特效的治疗手段[2]。现代医学治疗主要是抗感染和补充维生素、微量元素、性激素、免疫抑制剂，促进睾丸微循环等。而中医认为肾藏精，主生殖，精子的发生、生成、成熟都与肾气密切相关，如《素问·上古天真论》云：“丈夫二八，肾气盛，天癸至，精气溢泄，阴阳和，故能有子”；《素问·六节脏象论》曰：“肾者主蛰，封藏之本，精之处也”，明确提出了肾中精气盛衰与男子生育关系密切。

李曰庆教授是我国著名男科专家，是东直门医院首席教授，享受国务院特殊津贴，在临床上治疗男科疾病独树一帜，疗效确切，得到广大患者和医疗界的认可，被评为第三批首都国医名师，国家第五批、北京市第四批名老中医药专家师承老师。李曰庆教授认为该病的病位在肾，涉及肝、脾、心等脏腑，病机是肾虚为本，肝、脾、心、等脏腑功能失调，病理产物淤积阻塞为标，即湿热血瘀为标。在辨证上主张宏观与微观相结合，在治疗上提出了”以补肾生精为则，以微调阴阳为法，同时兼以清热利湿、疏肝理气、活血化瘀”的治疗理论，在选方上主要应用“六五四二”原则加减用药，效果明显，现汇报如下。

“六”是指六味地黄丸，六味地黄丸是出自于宋代钱乙《小儿药证直诀》一书，又名六味丸、地黄丸。其方开阖兼顾、动静结合、寒燥不偏，是以“三补三泻”为特点的补泻兼施名方。方中重用熟地黄滋阴补肾、填精益髓，山萸肉（酒炙）补肾、养肝、涩精，山药补脾、益阴、固精，共同滋养肝、脾、肾，是为“三补”。泽泻利湿泄浊，并防熟地黄之滋腻恋邪；牡丹皮清泄相火，并制山萸肉之温涩；茯苓淡渗利湿，并助山药之健运，则共为“三泻”，起到了渗湿浊、清虚热的作用。地黄丸原书主治 “肾虚”、“治肾怯失音，囟门不合，神不足，目中白睛多，面色胱白”。现代认为本方主要功专肾肝，是为滋补肾阴的通用方，主治肾阴亏虚导致的潮热盗汗、五心烦热、腰膝酸软、口燥咽干、舌红少苔和脉细数等症，现代药理研究更证实六味地黄丸有增强机体非特异性抵抗力、调节免疫功能、并有滋补强壮等作用，具有延缓衰老、提高抗氧化酶活性和清除自由基等功用[3]。 同时研究显示其不仅作用于睾丸生精小管的生精细胞和支持细胞，改善生精微环境，而且可以改善附属性腺的功能，对精子DNA完整性起到很好的保护作用，改善男性不育患者精子活动力、精子形态和DNA碎片化指数，从而有效的提高精液质量[4]。

“五”是指五子衍宗丸，五子衍宗丸最早出现在明代张时彻所辑的《摄生众妙方》一书。其由菟丝子、枸杞子、覆盆子、五味子和车前子组成。方中君药菟丝子，既可补肾阳又滋肾阴，是一味阴阳并补的药；枸杞子，滋补肝肾而益精，二药同用，共奏补肾益精之功。臣药覆盆子，补肾助阳、固精涩精；五味子益肾固精、涩精止泻，二药同用，既加强君药的补肾益精作用，又可固精涩精。佐药车前子，利湿泄浊、涩中兼通、补而不滞。五子合用，具有填精补髓、疏利肾气、种嗣衍宗的功效，是治疗男性不育、女性不孕的经典名方，张时彻明确指出“不问下焦虚实寒热，服之自能平秘，旧称古今第一种子方”。 现代药理研究发现五子衍宗丸对下丘脑-垂体-性腺轴有调节作用，同时可以改善损伤性器官[5]，五子衍宗丸还有改善睾丸支持细胞的作用[6]，在生精的同时还具有提高精子质量的作用。

肾主藏精，主生殖，对于男性不育症患者，李曰庆老师在临床上补肾主张微调阴阳为主，反对过用寒凉和温热峻补，一味寒凉，多致精子活率和活力下降，单纯竣补，精子活力一时上升，久则再次下降，且精液量下降，精液黏稠不化，精子黏滞不动。阴阳互生、互长、互根，互用为中医根本，寒凉太过则伤阳，温补太盛则伤阴，导致津液不足。因此李师在治疗男性不育症时多选用六味地黄丸和五子衍宗丸合方打底，不寒不燥，阳生阴长，调和阴阳。

“四”为四物汤、四妙丸、四君子汤。

患者面色萎黄，唇白色淡，心悸胆小，失眠多梦，舌淡苔薄白，脉细。精液清稀，精子数少，活力低下，李曰庆教授会加用四物汤补血养血，精血充盛，相互化生，达到调精目的。

患者乏力气短，语声低微，纳差便溏，舌淡苔白，脉虚弱。精液量少，精子活力差，李曰庆教授多加用四君子汤，健脾益气，先天、后天同补，脾肾同调。

如果患者嗜食肥甘厚腻、辛辣食物，尿黄，大便黏腻，身重乏力，舌苔黄腻，脉细数，精液异味重，黏稠不化，活动力弱，畸形精子偏多，一派湿热之相，李曰庆教授多加用四妙丸，清热祛湿，达到补肾祛湿的目的，使精液得化，精子活力上升。

“二”为二仙汤、二至丸、二陈丸。

偏于肾阴虚的，患者口干舌燥、五心烦热、腰膝酸软、舌红少苔，脉细数，精液黏稠，精子活力差，李曰庆教授多加用二至丸。 二至丸由女贞子、墨旱莲等份组成，女贞子、墨旱莲益肾养阴，味简性平，补而不滞，滋而不腻，是平补肝肾之阴的经典方剂。同时现代药理研究显示：女贞子具有抗氧化、增强免疫力、升高白细胞、抗衰老等作用，且含有大量的氨基酸类和微量元素，包括硒、锌、铜、锰等[7]。这些营养成分，都能够提升精子的活动力。

二仙汤，对于肾阳不足的患者，腰膝酸软、畏寒怕冷、夜尿频多、小便清长、阳痿早泄、舌淡苔薄白、脉细、精冷清晰、活动力差的患者，李曰庆老师多加二仙汤中的仙茅、仙灵脾，补肾温阳；如果阴阳两虚的患者则用二仙汤全方，即除了仙茅、仙灵脾外，还有当归、黄柏、知母，共同达到具有温肾阳、补肾精、泄肾火的作用。

对于患者痰浊较重，体胖，舌苔黄腻，脉弦，精液黏稠液化不全，精子活力力弱，畸形较多的患者，加用二陈丸，健脾化痰。

六五四二方只是李曰庆教授临床应用的基本方，临床病人千变万化，病机各异，因此在临床应用的过程中，李曰庆教授会根据患者的实际情况，舌苔脉像，选方用药，比如有淤血的情况，加活血通络的桃仁、红花；有慢性前列腺炎炎症的，加赤小豆、薏苡仁、败酱草，清热解毒；有肝郁气滞的，加柴胡、黄芩、枳壳，疏肝理气解郁，从而达到标本兼治的目的。

病案

患者，男，32岁，婚后3年未育。2017年3月21日初诊。现病史：患者婚后3年，未避孕，性功能正常，同房射精，同房频率为每周1～2次，不吸烟，不饮酒，女方检查正常。既往检查睾丸发育正常，雄性激素正常，精子活力差，中西药治疗效果不明显。本次检查结果精子总数正常，A级精子16.23%，精子活力（A级+B级）精子28.57%，伴有液化不全，前列腺液卵磷脂小体量少，WBC＞30个/HP。舌红苔黄腻，脉弦。

诊断：不育弱精子症,慢性前列腺炎，辨证肾虚湿热。治法：补肾生精，清热利湿。方药：生地12g，山萸肉12g，山药 10g，五味子 10g，菟丝子 10g，车前子 10g，枸杞子 15g，覆盆子 10g，茯苓 10g，泽泻 10g，牡丹皮 10g，苍术 10g，黄柏 10g，薏苡仁 30g，牛膝 12g，赤小豆 30g，败酱草30g，甘草6g。15剂，水煎服，每日一剂，分2次服。2017年4月6日二诊，舌苔黄厚减轻，脉弦，原方再加党参10g，茯苓10g,14剂。2017年4月22日复诊，查精液：液化正常，A级精子20%，B级精子15%，液化正常，前列腺液卵磷脂小体量少，WBC 20个/HP，精液质量有好转，原方随症调护加减，2017年9月14日患者前来道谢，其妻怀孕。

按：本例患者婚后不育，性功能正常，精液A级精子16.23%，B级精子12.34%,伴有液化不全，前列腺液卵磷脂小体量少，WBC＞30个/HP，舌红苔黄腻，脉弦。诊断为不育症-弱精子症，慢性前列腺炎。因此辩证为肾虚湿热，故用六味地黄丸和五子衍宗丸微调阴阳，填补肾精，四妙丸清热利湿，同时加用赤小豆，败酱草，加重清热解毒之力，甘草调和诸药。二诊，服药后舌苔黄腻减轻，提示湿热渐消，因此原方加党参、茯苓健脾和胃，继续清热利湿，平衡阴阳，补肾生精。三诊后开始患者精子质量开始提升，随症加减治疗而能使其妻怀孕。