2018年AUA勃起功能障碍指南解读

2019-01-05张修举

中国男科学杂志 2019年2期

张修举王福郭军

中国中医科学院西苑医院男科（北京 100091）

美国泌尿外科学会（AUA）发布了最新版的勃起功能障碍(erectile dysfunction,ED)诊疗指南。本《指南》是在吸收了美国国内外研究成果的基础上制定的，并对临床关注的众多关键问题进行了新的阐述，对我国的临床医生也有一定的参考价值，现就《指南》中更新部分及重要条文进行翻译整理如下。

重点更新

本《指南》指出，在ED的诊治过程中，医患共同决策是基础，临床医生和患者共同决定最佳治疗方案，以此取代以往ED一线、二线和三线的治疗方案。医生应该将所有的治疗方案都告知患者，患者可以选择任何类型的有效治疗方案，或放弃治疗。临床医生所应做的是确保患者充分了解各种治疗方案的利弊与风险。

诊断

在诊断中，重视强调心理因素；对ED患者要使用公认的评分表；进行详细的体格检查，包含对生殖器之外的第二性征的检查；ED是潜在的心血管疾病、糖尿病和其他不健康状况的风险标志，建议患者积极就诊心血管科等。

对出现ED症状的患者应进行问诊、体格检查和选择性的实验室检查，以进行综合评价。ED的病因常常是多因素的，常见的危险因素包括血管疾病、吸烟、神经系统疾病、内分泌疾病、药物相关副作用和心理社会问题。血管问题尤其重要，因此在某些情况下，他们可以通过生活方式干预来改善，例如饮食改变、体质量减轻和增加活动量。

ED患者的性伴侣在决定任何干预的适当性和有效性方面起着关键的作用。如果男性有性伴侣，那么在可能的情况下，应该评估性伴侣对ED及其治疗的看法。另外的细节，如伴侣的性别、关系的持续时间、正在进行的或未解决的人际关系问题、伴侣的性观念、伴侣的个人健康/性问题，都有助于对ED的评估并选择一个适当的诊疗策略。

对于ED患者，推荐公认有效的问卷来评估ED的严重程度及治疗效果。在一些情况中，简洁的问卷可能起到最好的效果，例如勃起硬度分级（erection hardness score，EHS)和男性性健康量表（sexual health inventory for men,SHIM)。对于更详细的问诊，国际勃起功能问卷（international index of erectile function,IIEF）或许会更为有效。在应用这些问卷时，临床医生应该知道，勃起功能改善的显著程度取决于初始症状的严重程度，在初始症状严重的ED男性中，需要更大的症状改善才能获得患者的认可。

在阴茎海绵体检查中，与阴茎海绵体动脉收缩期峰值流速 (peak systolic velocity,PSV)＞35cm/s的男性相比，具有非常低的PSV（＜25cm/s）的男性，其患严重心血管疾病的风险高出3倍[1]。

治疗

共享决策（shared decision-making,SDM）,被本指南高调提出。SDM即指尊重患者的知情选择权与决策能力，临床医生客观、清楚地交流患者的病情和可用的诊断、治疗方案，使用能够理解的语言和概念，患者吸收信息、询问问题、明确表达他和他的伴侣的偏好和意愿。这一过程是医患双方信息的共享，是关于诊疗计划的协同决策。同时，专家组还主张患者的性伴侣也应被邀请参加这个共享决策过程，以便医生达成与ED患者及其性伴侣相一致的治疗选择。虽然许多ED患者可能选择从最不具侵入性的治疗方案开始（即口服药物），但专家小组指出，任何类型的治疗，无论是否具有侵入性或可逆性，都是有疗效的，患者有自己的选择权，甚至可以选择不治疗。此时，临床医生应该做的是确保患者及其性伴侣对各种治疗方案的利弊、风险等有充分的理解。

在治疗中，强调了ED的治疗要重视医生、患者、性伴侣多方面的因素；对应用5型磷酸二酯酶抑制剂（phosphodiesterase type 5 inhibitors，PDE5i）治疗的 ED患者，医生应详细告知风险、禁忌等，并提供能起到最佳疗效的用药指导；对前列腺癌根治术或放疗后的病人，早期应用PDE5i干预，可能对勃起无改善作用；对睾酮缺乏的ED患者，PDE5i与睾酮补充联合治疗可能更有效；对于真空负压装置、尿道内前列地尔给药、阴茎海绵体注射疗法、阴茎假体植入等，ED患者应被充分告知利弊与风险，并需要提前进行评估与测试等；对于患有ED的男性，不推荐阴茎静脉手术；阴茎动脉重建、低能量体外冲击波治疗、海绵窦干细胞治疗属于被推荐级别；富血小板血浆（platelet-rich plasma,PRP）治疗技术被列入专家意见级别。

应用于ED的阴茎海绵体注射疗法，其药物组合中，各组成部分的浓度差异很大，比较常见的是三联用药方案：12～30mg 罂粟碱、10～20μg 前列地尔和 1mg 酚妥拉明。标准剂量方案为30mg罂粟碱+10μg前列地尔+1mg酚妥拉明，用注射器配置成1mL注射液，起始注射剂量为0.1至0.5mL。

对阴茎假体植入术，医生应充分告知患者，术后阴茎外观尺寸的变化及其不可逆性。同时，指南指出：对临床最具有参考价值的是患者对阴茎假体植入术的满意度。此外，也有研究以SHIM及IIEF等评分表作为疗效判定标准，结果亦表明了患者对阴茎假体植入术高满意度。指南对阴茎假体植入术的有效率做了文献更新，显示出专家组对该项治疗的推荐意向。