慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征致性功能障碍的相关机制研究进展*

晏 斌 张继伟 高庆和 王 福 张修举 邱俊峰 刘 煜 刘胜京 郭 军

1.中国中医科学院西苑医院男科（北京 100091）2.中国中医科学院研究生院（北京 100700)

慢性前列腺炎/慢性盆腔疼痛综合征（chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome，CP/CPPS）， 是泌尿男科常见的临床综合征，影响高达15%的男性[1]。流行病学研究显示，患有CP/CPPS的男性较一般人群更容易发生男性性功能障碍[2]，如勃起功能障碍（erectile dysfunction，ED）、早泄（premature ejaculation，PE）、性欲减退（hyposexuality，HS）、射 精痛 （ejaculatorypain，EP）和不射精症（anejaculation，AE）、逆行射精（Retrograde ejaculation，RE）等问题，下面介绍CP/CPPS常伴发的性功能障碍并探讨其可能的机制。

CP/CPPS对勃起功能的影响

一项大规模的问卷调查显示，CP患者的性功能障碍患病率为49%，其中ED占14.9%[3]。CP/CPPS和ED之间可能的作用机制有以下几个方面：

一、动脉功能不全与静脉闭塞性疾病

大多数存在全身动脉粥样硬化性疾病的患者，容易发生阴茎血管的灌注损害，进而导致ED，常见危险因素有高血压、高脂血症和糖尿病，然而在患有CP/CPPS、但是不伴有基础疾病的的年轻人，仍可能遭受阴茎动脉流入问题。一方面可能与一氧化氮介导的血管内皮功能障碍有关；另一方面，CP/CPPS患者常伴有盆底肌痉挛以及外在压迫，降低了动脉血流，高达51%的CP/CPPS患者在体格检查中有盆底痉挛的征象[4]。Shafik[5]描述了一种由阴部动脉综合征引起的勃起功能障碍，这是一种以阴部外压为中心的阴部血流减少的综合征，被认为是由盆底肌肉功能障碍引起的阴部血管外压迫。

目前没有证据表明静脉闭塞功能障碍型ED和CP/CPPS之间有联系，但是CP/CPPS患者多伴有抑郁、焦虑，而在高焦虑状态下，肾上腺素能血管痉挛患者的多普勒超声检测结果会提示这些患者可能出现静脉闭塞功能障碍型ED[6,7]。

二、内分泌因素

睾酮通过4种主要机制在维持勃起功能：一氧化氮合酶释放受损PDE5表达和活性改变，海绵体神经功能受损，阴茎静脉闭塞性疾病。研究发现，CP/CPPS患者与正常男性相比，血清睾酮水平更低，而雌二醇指标增高，这提示性激素水平的改变在CP/CPPS伴ED的发病中可能起重要作用。

硫酸脱氢表雄酮 （dehydroepiandrosterone sulfate，DHEAS）是成年男性体内50%雄激素合成的前体，有较强抗抑郁作用，对男性性功能影响较大。相关研究观察CP/CPPS患者的血清DHEAS，发现CP/CPPS中合并ED患者的血清DHEAS水平低于未发生ED患者，这也考虑是导致CP/CPPS患者发生ED的重要因素[10]。

三、神经源性因素

据估计，10%～19%的ED是神经源性病因[11]。影响勃起功能的躯体神经中的运动神经纤维分布于盆底肌群，盆底肌收缩促进阴茎内压进一步增高，使阴茎勃起硬度增加，CP/CPPS患者盆底肌痉挛导致阴茎勃起神经传导受损，阴部神经损伤会使阴茎对机械性刺激反应丧失[12]，会影响阴茎勃起的硬度和维持勃起的时间。

从基础疾病看，CP/CPPS患者的神经系统疾病史的发生率几乎是正常人的5倍，他们在传入和传出的自主神经系统中存在异常。由于勃起是一种神经血管事件，任何影响大脑、脊髓和海绵体/阴部神经的病理因素都可能导致勃起功能障碍[13]。

四、心理性因素

ED患者中心理性因素占50%～70%，焦虑、抑郁、紧张、恐惧等心理变化，尤其容易引起ED[14]。这种变化往往是慢性应激反应的表现，会影响人体内神经内分泌，主要表现为下丘脑-垂体-肾上腺轴功能的增强或亢进，导致下丘脑促肾上腺皮质激素释放激素、垂体促肾上腺皮质激素和肾上腺糖皮质激素过度分泌；自主神经系统活动增强，使神经内分泌物质如肾上腺素、5-羟色胺、多巴胺、睾酮、乙酰胆碱、一氧化氮及一氧化氮合酶等发生变化，最终导致ED的发生[15]。

研究表明[16]，与一般人群相比，CP/CPPS患者的心理健康评分较低，反复发作的疼痛、长期的会阴部不适及下尿路症状严重影响患者生活质量，进而产生焦虑、抑郁等精神心理问题并且加重ED。另外，肾上腺素能通路通常可被精神的焦虑状态激活，而它能够促进射精，抑制勃起[17]，这同样能解释焦虑、抑郁的患者更容易出现ED或PE。

五、炎症性因素

CP/CPPS通过增加炎性细胞因子和细胞黏附分子的产生，使得功能失调的内皮促进血管壁内的炎症加重，导致阴茎血管系统中的动脉粥样硬化病变。已经证明，患有ED的男性与不患有ED的男性相比，前列腺炎症会激活增加 CRP、TNF-α、IL-1β[18]。 研究表明 TNF-α可以通过降低神经型一氧化氮合酶的表达，促进炎症和纤维化而影响勃起功能[19]。炎性介质如IL-1β在CP/CPPS患者中的表达均高于正常人群，且炎性介质浓度与ED严重程度呈正相关[20]。炎症介质的升高可能介导eNOS和cGMP的下调作用，这是CP/CPPS诱导ED的重要机制[21]。此外，海绵体中氧化应激、细胞凋亡增加与平滑肌/胶原比值降低会严重影响勃起功能[22]。

CP/CPPS对射精功能的影响

射精是一个复杂过程，是通过同时收缩前列腺的平滑肌、膀胱颈平滑肌和尿道括约肌的平滑肌松弛而发生的。Shafik[23]解释射精过程中的节律收缩可能是一种“抽吸泵”，将精液吸进后尿道，同时在射血过程中放松，并在射精时收缩到球囊尿道内。

一、早泄

PE的决定因素是多方面的，其发病机制仍不十分清楚，目前普遍认为与心理因素、环境因素、内分泌因素及神经生物学因素有关[24]。

CP/CPPS导致PE的原因可能是由于炎症的作用，人体尿道前列腺部的精阜附着有丰富的神经末梢，该部位具有较高的敏感性及兴奋性，反复发作的CP/CPPS常常会浸润精囊射精管，炎症使前列腺炎症区域神经受到影响，其兴奋阈发生改变，从而引起PE[25]；或者CP/CPPS患者合并后尿道炎症，致使前列腺膀胱颈部的平滑肌纤维化，性高潮时收缩乏力，射精阈值下降而出现PE；或者炎症刺激性交过程中神经反射弧引起PE[26]；或炎症累及精阜，也会因为炎症刺激诱发PE[27]。

肌张力异常、提肛肌缩短和髋部外旋肌缩短被认为是CP/CPPS病理生理学的可能原因[28]，与正常男性相比，CP/CPPS患者的骨盆底肌肉痉挛和紧张程度要高得多[29]。盆底治疗已被证明能够改善患者对于射精的控制，并能够显著增加盆底肌肉功能障碍人群的阴道内射精潜伏期[30]。

传统观点认为PE本质是一种心理疾病[31]，CP/CPPS对生活质量和性功能的影响导致患者紧张焦虑的情绪，激活交感神经系统，使泌精与排精过程缩短。CP/CPPS病情迁延，使患者性生活时紧张，加之过度关注局部感受，过分在意性生活时间和对性能力缺乏信心，这些都可能产生心理障碍，进一步诱导PE的发生。

二、其他射精障碍

58%的CP/CPPS患者中有射精疼痛[32]。CP/CPPS患者盆底肌紧张，加之紧张、焦虑等情绪，出现射精时会阴部的肌群痉挛性收缩，从而引起射精疼痛。当炎症累及精阜时，诱发精囊炎，也导致射精时疼痛。

不射精症是指阴茎能正常勃起和进行性生活，但是达不到性高潮，不能获得性快感，不能射精，或是在其他情况下（手淫）可射出精液，然而在阴道内却不能完成射精[33]。由于CP/CPPS患者多伴有PE，性生活时为了延长时间主观控制，忍精不射，形成不良的射精习惯，导致性生活时不射精。还有一部分CP/CPPS患者疼痛症状较明显，对于射精有畏惧感，也在某种程度上引起不射精症。

临床多使用α-受体阻滞剂治疗CP/CPPS的患者往往伴随出现下尿路梗阻症状。其中，坦索罗辛对膀胱颈部、输精管平滑肌的α1A肾上腺素能受体有较高的亲和力，在改善尿路症状的同时，会导致射精时膀胱颈部关闭失控，输精管道收缩乏力，出现逆行射精[34]。

CP/CPPS对性欲的影响

症状性前列腺炎患者性欲减退发生率为24%，性欲与生理、心理因素都有着密切的联系。前列腺可调节多种激素（促甲状腺释放激素、泌乳素等）分泌，发生前列腺炎时容易导致内分泌失调[35]。CP/CPPS患者相比正常男性，血清睾酮水平较低，睾酮是维持男性性欲非常重要的因素[36]，泌乳激素水平改变也会间接地影响性欲[37]。

CP/CPPS是一种在其发生、发展过程中心理因素起重要作用的疾病，CP/CPPS患者抑郁的发生率高于正常人群[38]。性生活时会阴部或者小腹常伴有不适感，加之ED和PE的困扰，还有射精时可能伴随的疼痛，这些都会降低男性对于性功能的信心，另外当患者产生焦虑，又会出现过分担心自己妻子的态度等问题，这都在某种程度上进一步压抑了自身的性欲，久而久之便出现性欲减退。

结 语

综上，CP/CPPS可以通过生理、心理的综合影响，导致男性性功能障碍。多种疾病共存增加了患者的心理负担，从而产生并加重焦虑、抑郁。CP/CPPS患者容易受到某些媒体和医疗机构的误导，盲目寻求昂贵又不规范的治疗，加上主观上对于性生活缺乏自信，进而发展为恐惧，甚至排斥性生活。多种因素互为因果，使前列腺炎成为困惑医生和患者的顽疾。

由于CP/CPPS伴性功能障碍患者普遍存在心理、精神障碍，单纯药物或者物理治疗都难以达到最佳的疗效[39]。所以医生在处理这类患者时应当详细询问病史，重视CP/CPPS患者可能合并的性功能障碍问题，给予患者治疗上和生活上的指导，必要时推荐患者接受一定的心理治疗。