急性呼吸窘迫综合征的治疗进展

刘盈秀 杜隽铭

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）作为一类高致残率和高病死率的疾病，其预防和治疗一直是临床研究的重点方向。随着柏林定义的提出[1]，除了原发病的治疗外，一系列研究针对不同程度ARDS提出了分级肺保护策略，其中主要为通气疗法。现将通气疗法、药物疗法及一些辅助疗法的研究进展作一综述。

1 通气疗法

1.1保护性肺通气策略（PLVE）/“超”保护性肺通气策略（UPLVE） PLVE是最早提出的标准治疗措施之一，主要内容包括小潮气量（6~8ml/kg）通气，平台压≤35cmH2O以及呼气末正压通气（PEEP）。其主要目的是通过降低气道压防止肺泡过度膨胀，从而改善肺功能，减少各系统炎症反应[2-5]。但有研究指出，ARDS患者在使用PLVE通气过程中，肺泡仍处于过度膨胀状态，而且随着平台压的降低，患者生存率有明显升高[6]。因此，有学者提出更低潮气量通气，即UPLVE,主要内容包括超小潮气量通气（＜4ml/kg），平台压≤20~25cmH2O，（高）PEEP等，可能有更好的肺保护效应。而且相关实验证实将潮气量从6.5ml/kg降至4ml/kg，有助于提高ARDS患者生存率[3]。但随着潮气量的降低，患者呼吸频率加快，过快的呼吸频率可能会导致内源性呼气末正压，而且低潮气量也会增加患者高碳酸血症和呼吸性酸中毒的风险，因此如何根据ARDS患者缺氧程度设定理想的潮气量和平台压仍有待进一步实验。

1.2 PEEP PEEP是指呼吸机在吸气相产生正压，将气体压入肺内；但在呼气末，气道压力并不降为零，而仍保持在正压水平。PEEP主要有两个作用：（1）呼气末正压的顶托作用，可以使呼气末小气道开放，有利于CO2排出；（2）呼气末肺泡膨胀，增加肺功能残气量和顺应性，防止肺萎陷和不张，进而利于氧合。相关Meta分析已证实高PEEP有助于降低患者病死率[7]，但是过高的PEEP会造成气压伤和血流动力学改变，因此，如何根据患者ARDS严重程度选择合适的PEEP水平（既能使萎陷的肺泡膨胀至理想状态，PaO2提高到最佳水平，又能对肺组织气压伤和血流动力学影响降到最低）是目前主要研究方向[8]。

1.3 俯卧位通气 ARDS患者,尤其是一些重症ARDS患者，常出现因动静脉分流导致的顽固性低氧血症，仅仅机械通气难以改善缺氧状态，因此在1974年Bryan等[9]首次提出俯卧位通气有助于肺复张和改善通气血流比值。一些大样本随机实验和Meta分析也证实早期（24或36h内）、足时（16~20h/d）应用俯卧位通气联合PLVE可降低重症ARDS患者病死率，因此推荐临床伴有严重低氧血症或高平台压的重症ARDS患者采用俯卧位通气与小潮气量通气联合应用[10-13]。严重低血压、室性心律失常、未处理的不稳定骨折为俯卧位通气的相对禁忌证，而且俯卧位通气也可增加导致压力性溃疡与气管阻塞的风险[14]，因此俯卧位通气应选择合适的病例，同时对临床医生和护士的相关经验有一定要求。

此外，其他通气疗法还有高频振荡通气和气道压力释放通气等，但这些疗法需要相当复杂的技术，且相关实验尚未显示其在改善ARDS患者预后方面的有效性，有时甚至会增加患者死亡风险[15-16]，因此临床暂不推荐使用。

2 药物疗法

2.1 糖皮质激素 糖皮质激素已成为临床治疗ARDS的常规药物。多项随机对照实验表明，无论是中小剂量[甲强龙1~2mg/（kg·d）或类固醇200mg/d]还是大剂量[甲强龙120mg/（kg·d）]糖皮质激素均可明显缩短呼吸机使用时间，但是在降低患者病死率方面无明显效果[27]。而且有实验表明大剂量使用糖皮质激素会增加院内感染的概率[19]。另外Meduri等[22]实验发现推迟开始使用糖皮质激素的时间（比如患病14d以后）可提高ARDS患者病死率，因此推荐凡明确诊断为ARDS的患者均应早期使用糖皮质激素。而关于糖皮质激素的持续使用时间、用药方式等对疗效的影响仍有待于进一步实验验证。

2.2 神经肌肉阻滞剂（NMBAs） NMBAs通过与神经肌肉接头处特异性受体的结合阻断神经肌肉的兴奋传递，从而产生肌松作用，减弱患者自主呼吸。虽然2007年一项研究表明保留ARDS患者自主呼吸功能有助于减少通气/血流失衡及ICU获得性衰弱[20]。但也有研究认为保留的呼吸功能会增加气道的额外压力进而损伤肺泡，加剧患者预后不良[21]。因此是否建议临床应用NMBAs阻断ARDS患者自主呼吸仍是研究热点。3项随机对照实验通过对中重度ARDS患者发病48h内应用NMBAs，均证实实验组ICU病死率、28d病死率和气压伤发生率较对照组明显降低[22-24]。因此目前主要推荐经柏林标准诊断为中重度ARDS的患者应用NMBAs，但仅推荐发病早期48h内使用[17]。而对于轻度ARDS患者应用此类药物的安全性和有效性仍有待进一步评估。

2.3 抗弹性蛋白酶药 随着对于弹性蛋白酶在ARDS发病机制中作用研究的深入，抗弹性蛋白酶药物也成为研究的热点，人们认为此类药物可以通过剪断炎症级联反应链从而缓解疾病进展。目前第1个研究成功并进入临床使用的为ONO-5046[25]，是一种对中性粒细胞弹性蛋白酶具有高度专一性的全身性强烈抑制剂，在动物模型研究中可明显缓解ARDS症状，降低病死率[26]。临床试验也证实，此药物可通过抑制中性粒细胞释放弹性蛋白酶，改善伴有全身炎症反应综合征（SIRS）的ARDS患者的呼吸功能，缩短呼吸机使用时间，使患者尽早脱离危险期，降低病死率[27]。然而也有Meta分析发现抗弹性蛋白酶药在改善短期病死率、减少不良反应及延长脱机时间方面无明显作用。基于这些相互矛盾的实验结果，日本相关临床用药指南目前暂不推荐对ARDS患者应用抗弹性蛋白酶药物[17]。

此外，关于ARDS药物的研究还包括血管扩张剂、抗氧化剂、他汀类、抗细胞因子、表面活性物质替代物等，但至今仍未有一种药物取得临床切实的进展，这可能与ARDS发病机制的复杂性和病理生理改变的异质性有关。

3 辅助疗法

3.1 体外膜肺氧合（ECMO） ECMO是指将血液从体内引流到体外，经人工膜肺氧合，氧合后的血液再重新经血管灌入体内，以维持机体各器官的灌注和氧合,包括静-静脉转流及静-动脉转流。自2009年一项多中心随机试验证实对重度ARDS患者早期应用ECMO后6个月内病死率和伤残率较对照组降低16%以来[28]，ECMO在重度ARDS的治疗中成为一个不断发展的新兴疗法。ECMO主要从以下几个方面改善ARDS患者状态：（1）有效清除CO2，避免过低潮气量导致的CO2潴留和酸中毒，及低通气量导致的进行性肺不张，给超保护性肺通气创造条件，减轻肺损伤。（2）通过CO2的排出，明显降低通气需求，降低重度ARDS患者的自主呼吸驱动，尽早进行保留自主呼吸的机械通气，促进靠近背侧的膈肌活动，改善动力依赖区的V/Q比值。此外，还可以降低通气中枢的驱动，减少机械通气每分钟通气量，甚至可进行清醒的自主呼吸，减少控制通气带来的并发症。（3）ECMO作为人工肺，替代大部分肺功能，维持氧合和CO2排出，为肺休息提供条件，等待肺功能恢复。另外有实验表明ECMO期间联合俯卧位通气可显著改善ARDS患者氧合及肺顺应性[29]。但是ECMO的适应证、治疗时机、最佳干预时间和结束时间尚未确定，进一步的实验仍在进行中。尽管如此，目前仍推荐经传统机械通气和其他治疗效果不佳的患者尽早接受ECMO治疗,改善氧合，避免进一步肺损伤[30]。

3.2 无泵的体外肺辅助系统（pECLA） pECLA在改善ARDS患者预后方面的机制与ECMO类似，但与ECMO操作技术难、设备要求高等特点不同的是，pECLA的血液灌注主要由患者的股动、静脉间的压差驱动，操作简便新颖。而且有回顾性研究证实此系统的安全性和有效性，可有效降低体内CO2水平，辅助降低呼吸机参数，避免呼吸机相关肺损伤的发生[31]。但是其并发症、应用指征及禁忌证等仍有待于进一步临床实验。

4 小结

ARDS作为临床常见危重症，寻求有效的治疗方式改善患者预后一直是临床研究的目标。目前机械通气、药物使用及一些辅助疗法已取得一定效果，但仍需进一步完善实验。此外，还有基因组学、蛋白质组学、遗传学和其他技术应用在肺损伤的治疗中。随着研究的深入和研究技术的创新，期待未来能探索出新的有前瞻性的治疗方向，为临床治疗提供最佳方案。