腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌

张成武

原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤，据2018年全球肿瘤流行病统计数据最新统计，发病率全球范围内居恶性肿瘤第6位，肿瘤死因第4位，每年新发病例数约84万，病死病例78万左右[1]。目前肝切除、肝移植及小肝癌射频消融是原发性肝癌患者获治愈可能的治疗手段，其中以肝脏切除术为首选方法。1991年Reich报道了世界上首例腹腔镜下肝肿块切除术，随着手术器械的不断更新、手术经验的不断积累以及外科理念的更新，腹腔镜肝脏切除术已日趋成熟，并在临床上得到广泛应用，近年来手术例数呈指数增长。与开腹肝切除术相比较，腹腔镜肝切除术具有术中出血少、术后并发症发生率低、疼痛轻、恢复快、住院时间短等优势，并具有良好的美容效果[2-5]。然而，腹腔镜肝脏切除术治疗原发性肝癌的手术安全性及肿瘤学效果曾存在争议。1995年腹腔镜肝切除术首次应用于原发性肝癌的治疗，2008年第1届国际腹腔镜肝切除术专家共识会议肯定了腹腔镜肝切除术在治疗直径＜5cm、位于肝外周部位肝癌的安全性、可行性，且不影响肿瘤预后[3]。此后众多文献显示，腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌具有良好的围手术期优势，且肿瘤手术切缘、术后复发率、总体生存率及无瘤生存率均与开腹手术相近甚至优于开腹手术[6-7]。2016年一项9 000多例腹腔镜肝脏切除术的全球研究显示，腹腔镜肝切除术治疗肝脏恶性肿瘤的患者占总例数的65%左右[5]；近期一项病例数超过5 000例的倾向评分研究，进一步肯定了腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌具有更优的近期和远期疗效[7]。现笔者就腹腔镜肝切除术治疗巨大肝癌、困难部位的肝癌、合并肝硬化的肝癌及复发性肝癌等的近期和远期疗效作一述评。

1 巨大肝癌的腹腔镜肝切除术

直径＞5cm、特别是＞10cm的肝癌，因肿瘤体积巨大占据有限的操作空间、肿瘤对邻近重要肝内外管道的推移和侵润改变了正常的解剖关系，以及需要施行的大范围肝切除术，使得巨大肝癌患者腹腔镜肝切除的手术复杂性和风险显著增加。临床实践证明，随着腹腔镜技术的提高和经验的积累，肿瘤大小及肝切除范围已不再是腹腔镜肝切除术的禁忌证。有学者总结分析172例原发性肝癌行腹腔镜肝切除术的临床资料，按肿瘤直径分为＜3cm、3~5cm及＞5cm 3组，结果显示大范围肝切除的比例随着肿瘤增大明显增加（分别为1.2%、9.8%及31.6%），直径＞5cm组的患者中转开腹率、肝门阻断时间、术中出血量及术后住院时间明显增加，但3组患者术后并发症发生率、手术病死率及远期肿瘤学疗效比较差异均无统计学意义，因此该学者认为肿瘤大小并不影响腹腔镜肝切除术的疗效[8]。新近研究表明，与开腹手术相比较，腹腔镜大范围肝切除术手术时间相对较长，但术中出血、术后并发症发生率及住院时间显著减少，而两者手术切缘及术后生存率差异无统计学意义[9]。虽然巨大肝癌腹腔镜手术切除需要更精细的肝门管道解剖处理及更长时间的肝实质离断，但腹腔镜手术由于气腹压力作用和放大视野下的精细操作，使得术中出血更少。文献报道，与传统半肝切除术相比较，前入路半肝切除术具有术中出血少、手术时间短、术后并发症少、肿瘤复发率低等优势。笔者采用腹腔镜前入路右半肝切除术治疗右肝巨大肝癌，无中转开腹，手术切缘均阴性，与文献报道常规病例腹腔镜右半肝切除术的临床结果相近，提示在腹腔镜肝切除术经验丰富的中心，腹腔镜前入路右半肝切除术治疗巨大右肝癌是安全可行的[10]。

研究表明，中转开腹率与肿瘤大小及肝脏切除范围密切相关。Cauchy等[11]报道，腹腔镜大范围肝切除术的患者中，肿瘤直径＞10cm的中转开腹率显著升高。另外，因术中出血等不良事件而紧急中转开腹的患者与因术中意外发现如致密粘连、手术进展困难等情况中转开腹的患者相比较，其围手术期结果明显较差，提示当手术困难时，早期、主动的中转开腹对患者更有利，且不应被视为手术失败。Stiles等[12]就行腹腔镜肝切除术时，非计划中转开腹对原发性肝癌患者远期预后的影响进行研究，结果发现肿瘤大小是中转开腹最重要的预测因素，中转开腹患者的住院时间明显较长，再次住院率明显较高，术后总体生存率显著较低；其中腹腔镜大范围肝切除术患者非计划中转开腹的预后更差，而对腹腔镜小范围肝切除术患者预后无明显不良影响。提示对肿瘤巨大的肝癌患者选择行腹腔镜大范围肝切除术时应慎重，需要充分考虑手术复杂程度及术者的经验和技术水平，以尽量避免非计划中转开腹。

部分巨大肝癌患者因大范围肝脏切除术后剩余肝体积（FLR）不足而不能及时手术切除。术前通过采用门静脉栓塞术（PVE）、联合肝脏隔断和门静脉结扎的2步肝切除术（ALPPS）等措施可在较短时间内有效增加FLR，使得患者获得2期肝切除术机会，即计划性肝切除术[13]。有文献报道采用经肝动脉栓塞化疗（TACE）联合PVE实施计划性肝切除术治疗肝癌，具有在控制肿瘤的同时协同促进FLR增生的效果，改善预后[14]。TACE联合PVE计划性腹腔镜肝切除术既扩大肝切除术的适应证、提高手术安全性，又充分发挥微创的特点，不仅能改善近期疗效，也可提高患者的远期生存率。术前TACE及PVE将致肝周及第1肝门局部的炎症粘连及肝叶增生-萎缩从而导致解剖结构的改变，肝实质的离断也相对困难，因此PVE或联合TACE后计划性肝切除术的手术复杂性和风险明显增加。目前有关计划性腹腔镜肝切除术的文献报道十分少见。Goumard等[14]比较分析TACE序贯PVE后行腹腔镜和开腹右半肝切除术的肝癌患者临床资料，结果显示腹腔镜右半肝切除术的中转率为25%，术后并发症发生率及住院时间明显低于开腹组。笔者总结分析8例原发性肝癌患者TACE联合PVE后均成功实施腹腔镜右半肝切除术，无中转开腹，术后无严重并发症发生，初步提示计划性腹腔镜肝脏切除术是安全可行的。然而，术中出血量及手术时间较常规腹腔镜右半肝切除术增加，这与文献报道基本一致。术前PVE时尽量远离门静脉右支主干以减少肝门部炎症且术中应用腔镜超声及荧光导航技术确定肝实质离断平面将有助于计划性腹腔镜右半肝切除术的顺利实施。

2 困难部位肝癌的腹腔镜肝切除术

由于常规腹腔镜由下而上的“尾侧”视角以及胸廓肋骨对穿刺套管布孔位置的影响，导致位于肝脏后上肝段（S1、4a、7、8）的肝癌手术切除时常存在手术视野阻挡、手术器械难以抵达、手术切缘难以把握及术中出血难以控制等问题，这些肝段属于腹腔镜处理的困难部位，既往被认为是腹腔镜肝脏切除术的相对禁忌证。对于无肝硬化或肝脏储备功能良好的患者，位于困难部位的肝癌可采用腹腔镜半肝切除或右后叶切除术以降低手术难度，但对合并肝硬化患者，则需要行保留肝实质的腹腔镜局部肝切除术以策安全。临床研究表明，通过优化手术策略、合理选择手术入路、联合使用超声吸引刀（CUSA）和超声刀等断肝器械、利用腹腔镜术中超声和近红外线吲哚氰绿（ICG）术中荧光显像的导航技术，可显著改善腹腔镜困难部位肝切除手术的安全性和可操作性。已有许多临床研究证实腹腔镜困难部位肿瘤肝切除术是安全可行的。有学者报道，与肝脏其它部位肿瘤腹腔镜手术切除相比较，虽然困难部位肝癌腹腔镜切除手术时间相对较长、术中出血量较大和中转开腹率较高，但两者术后并发症发生率和住院时间均并无统计学差异[15]。

笔者总结分析近40例困难部位肝癌腹腔镜肝切除术，无中转开腹，手术时间、术中出血量、肿瘤手术切缘、术后并发症发生率与其它部位治疗相比较差异均无统计学意义，并具有相似的远期肿瘤学效果。对于S7、8段的肝癌，笔者采用的“右后手术入路”可获得良好的腹腔镜手术视野，术中通过腹腔镜超声了解肿瘤位置及确定切除范围后，肝实质离断时采用ICG荧光实时导航以确保足够的手术切缘[16]。初步提示在腹腔镜肝切除经验丰富的中心，腹腔镜困难部位的肝癌肝切除是安全可行的。

3 合并肝硬化肝癌的腹腔镜肝切除术

文献报道70%~80%的原发性肝癌患者合并肝硬化，近期的多个指南均推荐肝硬化早期肝癌患者首选肝切除治疗[1]。麻醉和手术应激反应、肝切除术后肝功能损害将可能导致肝硬化患者肝脏切除术后出现肝功能衰竭，而肝功能衰竭是患者术后死亡的主要原因。腹腔镜手术所具有的“微创”特性能减少手术引起的全身应激反应，而腹腔镜下肝脏切除的“尾侧”入路，手术时可不离断肝圆韧带，对肝周静脉侧支循环及腹壁结构的破坏明显减少，将大大减少术后顽固性腹水和肝功能衰竭的发生。腹腔镜手术的另一优势是术后腹腔粘连轻，可明显减轻肝切除术后需要肝移植患者的手术风险。研究表明，与开腹手术相比较，轻度肝硬化患者腹腔镜肝切除术后并发症发生率和住院时间明显减少，围手术期病死率、远期总体生存率及无瘤生存率无明显差异[17]。Beard等[18]比较轻度肝硬化和中重度肝硬化原发性肝癌患者腹腔镜肝脏切除术的手术预后，显示两者术中出血量、手术中转率、R0切除率、住院时间、围手术期并发症发生率及病死率均相似，轻度肝硬化患者的远期生存率略高但差异无统计学意义，说明在高度选择的晚期肝硬化患者，腹腔镜肝切除术因其更小的创伤而安全性更高，甚至有学者认为，腹腔镜肝切除术有可能使肝硬化肝癌患者的手术适应证有所扩大。

由于中重度肝硬化患者肝脏质地硬、门静脉高压症合并肝周静脉侧支形成，使手术难度和术中出血的风险显著增加，此类患者的腹腔镜肝脏切除应仅限于有丰富经验的中心开展以策安全。且对于肿瘤位于肝脏表面、远离大血管、仅行局部切除的患者，通常不需要大范围游离肝脏或阻断肝血流即可完成手术。肝实质离断前采用射频或微波消融等预止血措施可减少术中出血，有学者认为超声刀断肝较结扎束血管闭合系统（Ligasure）可能更有优势[18]。

4 腹腔镜肝切除术治疗复发性肝癌

原发性肝癌切除术后的5年复发率约40%~60%，目前手术切除仍是复发性肝癌的首选治疗手段。文献报道7%~30%的复发性肝癌患者再次行肝切除术，其术后5年生存率为25%~87%[19]。复发性肝癌再次肝切除术的复杂性在于前次手术导致的腹腔广泛粘连，以及肝切除术后肝脏萎缩/增生引起的解剖结构和关系的改变。众所周知，腹腔镜肝脏切除术的复杂性与既往手术史密切相关，文献资料也表明腹腔镜再次肝脏切除术手术时间相对较长[20]。近年来有学者针对腹腔镜再次肝脏切除术治疗复发性肝癌进行研究，发现不论首次肝切除术式、手术次数、复发瘤数目及位置如何，腹腔镜再次肝切除术均安全可行，并取得较好疗效[20-21]。Machairas等[21]报道，腹腔镜再次肝切除术的中转开腹率约为4%，与开腹再次手术相比较，腹腔镜再次肝切除术具有术中出血少、术后住院时间短、术后并发症发生率低等优势，并具有相似的肿瘤学治疗效果。Goh等[20]采用配对评估分析的方法，分别比较腹腔镜与开腹再次肝切除术治疗复发性肝癌、以及腹腔镜再次肝切除术与首次腹腔镜肝切除术治疗原发性肝癌的围手术期疗效，结果显示，与开腹再手术相比较，腹腔镜再次肝切除术虽然手术时间较长，但术后住院时间明显较短，术后无瘤生存率显著提高；同样的，除手术时间腹腔镜再次肝切除术较长外，其它围手术期结果与首次腹腔镜肝切除术相似。

腹腔镜的气腹环境和放大手术视野使得腹腔粘连的松解比开腹手术更加精细和简便，而腹腔镜肝脏切除手术相对开腹再次手术而言分离粘连的范围较小，可较好地保留肝周的静脉和淋巴回流侧支，因此手术并发症发生率相对较低。近年来本中心也成功开展对复发性肝癌行腹腔镜再次肝切除术，其中有数例患者既往有多次肝切除术病史，均无中转开腹，术后并发症发生率与初次腹腔镜手术差异无统计学意义。由于再次手术的复杂性，术前详细了解既往手术方式、术前周密的肝功能评估和影像学检查对制定合理的手术策略十分关键，手术时选择适当的穿刺套管布孔、借助术中超声和ICG荧光导航技术将大大有利于手术的顺利完成。

5 小结与展望

微创和精准是肝脏外科发展的主要方向，腹腔镜肝脏切除术近30年来已得到快速发展，技术日趋成熟并越来越多地应用于原发性肝癌的治疗，其安全性、可行性及较好的近期疗效也已被广泛认可，但肿瘤学疗效尚待更多的大样本、多中心和更高循证医学证据水平的临床研究。腹腔镜肝脏切除术的普及推广有赖于建立良好的手术培训系统和有效的手术难度评估系统。随着腹腔镜肝切除术经验的不断积累，外科理念的更新和高科技腹腔镜器械设备如可弯曲3D腹腔镜、4K腹腔镜及术中影像融合实时导航技术等应用，腹腔镜肝脏切除术治疗原发性肝癌的手术指证将有可能进一步扩展，手术更加精准而安全。