中医药治疗冠状动脉微血管功能障碍的研究现状

胡 莹

过去几十年，对冠状动脉大血管的生理病理及治疗均得到突飞猛进的发展，但冠状动脉微血管病变的生理病理研究发展较晚，以致目前对其病变后的治疗尚未有突破。中医“络脉”与冠状动脉微循环的解剖关系密切，络病理论的发展使中医药治疗微血管功能障碍取得良好疗效。本文对中医治疗冠状动脉微血管病变的研究进展进行综述。

1 历史沿革

络脉的最早论述出自《黄帝内经》: “经脉为里，支而横者为络，络之别络为孙”“诸脉之浮而常见者，皆络脉也”，阐述络脉特性，既能广泛联系全身经脉，又可作为疾病诊疗的参考病理变化。《黄帝内经》指出，络脉具有渗濡全身脏腑、贯通营卫气血之生理功能，若遭到破坏，络脉瘀阻或血溢脉外，则出现疼痛、痹证、积聚、出血等证。

关于络病诊疗，《伤寒杂病论》中具备较完善的体系。《金匮要略》提到: “经络受邪，入脏腑，为内所因也”解释经络在病机变化中的作用，受邪后传入脏腑而发病。在治疗方面，《伤寒杂病论》重视通络之法，并提出与攻积除坚之治法不同之处，善用虫类药物使“飞者升，走者降，血无凝着，气可宣通”( 《临证指南医案》) 。

清代叶天士将络病形成一个较为完整的理论，认为“久病入络”“久痛入络”为内伤病病机变化之一，临床表现多样，有“动络”“入络”“伤络”之别。在治法方药上，“以辛为泄”，同时对虚证者需配合通补治法。

2004 年由吴以岭主编的《络病学》出版，标志着络病证治体系的完全建立。以 “三维立体网络系统”为理论框架，以 “瘀阻”“郁滞”“绌急”为病机变化，以“通”为络病治疗原则，结合各个脏腑特点，形成了一套有特色的广泛适用于临床的应用理论，得到了良好的疗效，对临床有极大的指导意义。

2 病因病机

2.1 病因 络病的发病病因不外乎外感六淫、内伤七情、饮食起居不节、跌扑金刃损伤脉络而发病，但络脉为经脉支横别出的分支，有其独特的网络层次、空间位置和功能特点，决定其发病特点为病久入络，包括久病入络、久痛入络、久瘀入络的病理变化。

2.2 病机 络病的病机特点表现为: 易滞易瘀、易入难出、易积成形，因络脉的生理结构为逐级细分，气血运行渐趋缓慢，邪客络脉，影响络中气血的输布环流，导致络脉瘀滞状态; 病邪盘踞络脉，疾病缠绵难愈，形成难出之象; 久之，气血津液正常的输布灌溉受阻，津凝为痰，血滞为瘀，导致积聚成形，形成临床诊查明显易见的有形病变。

3 辨证论治

络病的辨证，现今未形成统一标准，多以脏腑为纲，以辨发病因素、病程久暂、阴阳表里、寒热虚实、气病血病、络形络色为六要。治疗上以通为用，如高世宗《医学真传》云: “夫通则不痛，理也，但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也; 下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也; 虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。”根据络病的成因，治法又有理气、益气、祛风、散寒、化痰、利湿之不同，同时结合通络之法及药物，以期得到良好的临床疗效。

4 临床及实验研究

4.1 实验研究 齐欣［1］研究大鼠发现冠状动脉微循环障碍与核因子相关因子2-抗氧化反应元件( Nrf2-ARE) 信号通路调节有关，在 Nrf2-ARE 信号通路中Nrf2 mRNA、超氧化物歧化酶-1( SOD-1) mRNA、血红素加氧酶1( HO-1) mRNA 的表达水平明显升高。益气活血药通过调控Nrf2-ARE 信号通路的表达，进而起到改善心肌缺血作用，且通过增大毛细血管直径，减小毛细血管内皮细胞和基底膜厚度，增大毛细血管开放率和半开放率，降低毛细血管闭塞率，增加舒血管物质，减少缩血管物质，减少炎症物质释放，减少心室重构和周围神经重构，改善冠状动脉微循环，从而减轻心肌缺血。有学者在理气活血治疗原则基础上加用化痰中药［2］，如茯苓、白术、陈皮以健脾化痰，观察发现其可有效减少冠状动脉微血管血栓形成，降低冠状动脉微血管血栓阻塞程度。调心饮［3］由桂枝汤合黄连解毒汤加减而成，具有清热解毒、调和营卫之效，可抑制微循环障碍家兔心肌核转录因子-κB( NF-κB) 的表达，防止免疫、炎症造成的微循环损伤，对心室肥厚有逆转趋势，可升高微血管密度，以增加心肌血液供应，防止心肌细胞损伤。

中成药治疗冠状动脉微循环障碍疗效较明确，范宝晶［4］观察发现，复方丹参滴丸能明显改善大鼠冠状动脉微循环障碍，其机制可能与减轻心肌细胞膜脂质过氧化损伤，增强心肌细胞抗氧化能力，调节血管内皮细胞的平衡功能等机制有关。参术冠心颗粒是名老中医邓铁涛以调脾护心法为治则创立的方药，将其应用于心肌梗死后微循环病变大鼠，发现通过增加血小板-内皮细胞黏附分子( PECAM-1) 和血管内皮生长因子( VECF) 的表达，促进中小血管新生，改善微循环状态［6］。

4.2 临床研究 目前对冠状动脉微血管功能障碍的实验研究尚处于起步阶段，因此目前临床研究在数量上较少，质量的管控未形成统一标准。目前临床研究多以宏观监测为主，如心电图变化、心肌标记物、心肌梗死溶栓治疗( TIMI) 血流分级等指标，并未涉及微观指标，如具体的分子生物学机制。

心肌梗死介入治疗后无复流发生率较高，与中医血瘀内结、瘀结阻络认识较接近，因此有学者采用安心颗粒［7］联合替罗非班观察对心肌梗死后心肌微循环的影响，治疗组TIMI 血流Ⅲ级比例、ST 段回落幅度、术后左室射血分数均高于对照组，差异有统计学意义( P ＞0.05)［5］。心肌灌注显像技术检查可反映供血区域微循环灌注及心肌细胞存活情况，也可了解左心室功能，有研究表明，川芎嗪可改善心肌无复流，且单光子发射计算机断层成像术( SPECT) 可准确评价改善情况［8］。目前认为，白细胞与血管内皮细胞之间黏附是导致再灌注后心脏微血管“无复流现象”及心肌损伤发生的主要原因，黄芪多糖可抑制这种黏附作用，其机制与促进人心脏微血管内皮细胞的增殖、抑制NF-κB表达及活化，下调细胞间黏附因子-1、血管细胞黏附因子-1 基因和蛋白表达有关［9］。

目前临床以广泛应用的中成药治疗心脏微血管障碍的疗效尚无大规模临床研究，通心络胶囊曾用于治疗冠状动脉慢复流的疗效，主要观察的是临床症状的改善、心电图ST-T 的改变及冠状动脉造影时冠状动脉血流变化，发现通心络胶囊对治疗慢复流确有疗效［10］。有学者采用冠状动脉内注射血塞通+替罗非班与单纯注射替罗非班比较，结果表明血塞通与替罗非班联合应用可有效改善冠状动脉慢血流情况［11］。

5 小 结

现阶段，临床及实验研究多集中于如何正确建立冠状动脉微血管病变的模型探讨，药物对微血管病变的疗效及机制摸索，治疗原则上，多以活血化瘀为基本治则，在此基础上加用理气、益气、祛痰、解毒等法，但研究存在样本量有限、未开展多中心研究等问题，导致结果不能得到大范围的临床推广。冠状动脉微血管功能障碍已证实与终点事件发生有直接关系，且是不良心血管事件的独立危险因素，因此对冠状动脉微血管疾病的检出和治疗具有重要的临床意义，需进一步验证检出方法和治疗药物，从而扩大临床推广范围。