特发性震颤中医辨证治疗举隅

任 丽，陈恒文

特发性震颤(essential tremor，ET)是以姿势性震颤和运动性震颤为主的运动障碍性疾病[1]，可发于身体任何部位，包括头面部、上肢、下肢、咽喉和舌，累及上肢的症状占95%[2]。近年来，较多研究认为，ET与基因遗传、环境毒物、γ-氨基丁酸(GABA)受体水平减少、离子通道以及 N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)水平异常引起的谷氨酸浓度增加有关，但其确切病因仍不清楚。西医多选用肾上腺β-受体阻滞剂和抗癫痫药治疗，疗效不明显，且有一定副作用，使病人不耐受。中医药治疗此病具有一定优势。在临床中发现，特发性震颤标实期多见痰热生风和肝阳化风，本虚期多见阴虚风动、气血亏虚，分别应用镇肝熄风汤、羚角钩藤汤、大定风珠汤、八珍汤合升降散加味，治疗该疾病取得一定疗效。现举医案两则以飨读者。

病例[1] 病人，女，43岁，2014年2月22 日初诊。主诉：头部不自主抖动半月余。现病史：于多家西医院就诊，行颅脑磁共振成像、脑电图等检查均无异常，诊断为特发性震颤，并予阿替洛尔12.5 mg，每日2次口服，但病人未服用。于是求助于中医治疗来诊。当时病人头部不自主颤动，幅度较大，手部无颤动，面容憔悴，性情急躁，面红，头晕头胀，无头痛、恶心呕吐，纳食可，眠差，梦多，大便干，3～4 d一行，小便正常。舌暗红苔薄黄，脉弦细。月经正常，无烟酒等不良嗜好，血压125/80 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。西医诊断：特发性震颤。中医诊断：颤证，肝肾阴虚，阳亢化风。治疗：镇肝熄风、育阴潜阳、舒筋止颤。方用镇肝熄风汤合升降散加味。方药：牛膝30 g，白芍15 g，天冬15 g，生麦芽12 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，代赭石30 g，玄参12 g，茵陈6 g，炙甘草9 g，龟板胶12 g，川楝6 g，僵蚕12 g，蝉蜕12 g，姜黄12 g，酒大黄12 g，珍珠母30 g。水煎服，日 1 剂，分 2 次早晚服用。服14剂后再诊，面容不再憔悴，面红、头晕头胀消失，大便已不干，日一行，睡眠改善，梦明显减少、头部摇动消失，仅在情绪激动时头部轻微抖动，幅度较小，性情再急躁也有所好转。治疗继用前方，酒大黄减量为9 g，服14剂后上述症状完全消失，随访半年未再反复。

按：镇肝熄风汤出自清代张锡纯的《医学衷中参西录》，原用于肝肾阴虚、肝阳上亢所致的类中风，现可用于肝肾阴虚、肝阳上亢所致的脑卒中、短暂性脑缺血发作、高血压、头痛、特发良性震颤等。本病人年过四十，阴气自半，肝肾阴虚，肝阳上亢，故面红、头晕头胀，性情急躁；肝肾阴亏，肾水不能上济于心，故眠差，梦多；阳亢化风，风阳上扰，故头部不自主摇动；肝肾阴虚，阴津不足化热，故便干，多日一行。本病为本虚标实，标实为主，故用镇肝熄风汤镇肝熄风为主，辅以滋肝肾之阴，重用牛膝引血下行，并补益肝肾，《本草经疏》谓其“走而能补，性善下行”，用为君药引风阳下行；代赭石、龙骨、牡蛎、龟板、白芍镇肝益阴、潜阳熄风，龙骨、牡蛎安神定惊，共为臣药；玄参、天冬滋阴清热，壮水涵木，肝喜条达恶抑郁，故少用茵陈、川楝、生麦芽清泄肝热，疏肝理气，以利于肝阳的平降镇潜，均为佐药；甘草调和诸药，并合麦芽调胃和中，防止金石类药物碍胃之弊，为使药。另加珍珠母重镇潜阳安神定惊之功；升降散加强熄风、升清阳降浊阴之效。

病例[2] 病人，女，71岁，2015年6月8 日初诊。主诉：右手不自主抖动5年余，头部不自主抖动2年余，进行性加重。现病史：发病最初5年前于多家西医院就诊，行颅脑磁共振成像、脑电图等检查均无异常，诊断为特发性震颤。近半年颤动更加严重，影响了日常生活，不敢去参加社交活动，怕人发现，右手有时持物会掉落，特别持筷子时更易掉落。求助于中医治疗，于是来诊。当时病人头部不自主颤动，幅度较大，右手不自主抖动，幅度也比较大，左手小幅度不自主抖动。既往高血压病、2型糖尿病、高脂血症病史，均按时服药，基本达标。除上述症状外，时有头晕，口苦口黏，腹胀，易紧张，怕别人笑话，纳食可，眠差，有时做梦，二便调，舌暗红、苔黄厚腻，脉弦滑。西医诊断：特发性震颤。中医诊断：颤证，痰热内蕴，热极生风。治疗化痰清热，清肝熄风。方用羚角钩藤汤合黄连温胆汤加味。方药：羚羊角5 g，钩藤15 g，生地15 g，茯神30 g，川贝母6 g，桑叶12 g，菊花12 g，白芍15 g，生甘草9 g，肉桂1 g，珍珠母30 g，生石决明15 g，生僵蚕12 g，琥珀粉3 g，全蝎9 g，法半夏12 g，陈皮12 g，茯苓30 g，枳实15 g，竹茹12 g，炙甘草9 g，黄连12 g，胆南星12 g。首开14剂，水煎服，日 1 剂，分 2 次早晚服用。

服14剂后再诊，头晕消失，睡眠改善，梦减少，腹胀减轻，左手小幅度不自主抖动消失，头部、右手仍颤动，无明显改善。舌红苔黄厚腻，脉弦滑。告诉病人特发震颤发病多年，治疗需要时间较长，病人述可以服半年中药。治疗继用前方，黄连减为9 g，余药不变，水煎服，日 1 剂，分 2 次早晚服用，再服28剂。三诊，病人头部和右手不自主颤动有所减轻，幅度减小，未再腹胀，自述心情较前舒畅，没有以前那样怕见外人了，睡眠基本正常，偶尔有梦，纳可，小便调，大便初起干，随后不干。舌暗红，苔薄黄，脉弦细。方改用大定风珠汤合二陈汤、升降散加减。方药：白芍18 g，阿胶9 g，龟板胶12 g，鳖甲15 g，生牡蛎30 g，熟地15 g，麦冬18 g，麻仁6 g，五味子6 g，鸡子黄2枚，珍珠母30 g，法半夏9 g，陈皮12 g，茯苓30 g，炙甘草9 g，僵蚕12 g，蝉蜕12 g。水煎服，日 1 剂，分 2 次早晚服用。再服28剂。四诊，病人头部和右手不自主颤动进一步减轻，幅度较小，但手指麻木，左手未再震颤，纳差，乏力，食之无味，二便调，可有意识地自我控制住。舌暗红，苔薄少，脉弦细。前方加砂仁6 g、党参20 g、生白术20 g、当归15 g、赤芍20 g、川芎12 g。水煎服，日 1 剂，分 2 次早晚服用。再服28剂。五诊，头部和右手不自主震颤消失，除手麻外无特殊不适，纳眠可，二便调。继用上方，加用水蛭12 g、地龙12 g，再服28剂。六诊，上述症状完全消失，无特殊不适，纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄白，脉弦细。继用前方，再服28剂。随访半年未再反复。

按：《素问·至真要大论》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”明代楼英《医学刚目·颤振》云：“颤，摇也；振，动也。风火相乘，动摇之像”。还指出：“风颤者，以风入于肝脏经络，上气不守正位，故使头招面摇，手足颤掉也”。“此证多由风热相合……亦有风夹湿痰者，治各不相同也。”

本病人年老体衰，有高血压病、糖尿病、高脂血症病史，脾、胃、肝、胆、肾多脏器功能失调，痰热内蕴，热极生风，肝风内动，故用羚角钩藤汤合黄连温胆汤清肝熄风、清热化痰。羚角钩藤汤出自清代名医俞根初所著的《通俗伤寒论》。原方为邪热传入厥阴，神昏抽搦而设。现为清肝熄风的代表方。羚羊角、钩藤、桑叶、菊花清热凉肝、熄风止颤；热极动风，风火相煽，最易耗津劫液，故用生地、白芍、生甘草酸甘化阴，滋阴增液，柔肝舒筋，标本兼顾；邪热亢盛，每易灼津成痰，故用川贝、竹茹清热化痰；茯神平肝，宁心安神；病人又失眠焦虑故加肉桂与黄连配伍而成交泰丸交通心肾，清火安神，另加珍珠母、石决明、僵蚕、琥珀粉、全蝎不但加强熄风止颤、镇静安眠之功，另动物类药又可搜风通络逐邪。黄连温胆汤由温胆汤加味而成，温胆汤首见于唐代《备急千金要方》，发展于宋代《三因极一病证方论》，主治“气郁生涎(痰)……变生诸证”，医家们根据胆喜温和而主升发，郁则生热，升发疏泄则郁热可解的特点，不仅用该方治疗“心胆虚怯，触事易惊”等证，且通过和解枢机、温通胆腑、化痰和胃而用于胆郁痰热上扰之证，使温胆汤又具有了“清胆”之功。但《千金方》之温胆汤清胆之力稍弱，痰热较甚者应加芩、连之属，其中单加清心泻火之黄连者名黄连温胆汤，首见于清·陆廷珍的《六因条辨》一书[3]。方中二陈汤即半夏、茯苓、甘草、陈皮健脾行气化痰；半夏配黄连辛开苦降，畅利中焦，清热化痰；枳实、竹茹、陈皮清热化痰降气；生姜、茯苓合半夏健脾化痰，培土治水，养心安神；生姜、大枣调理脾胃，脾胃为中焦枢纽，脾胃和则气机畅达。本方体现了“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身之津液随之而顺矣”的思想，清热化痰降气而治痰蒙神窍。上方服用一月余，

三诊时震颤明显减轻，幅度减小。痰热等标实明显减轻，本已显现，表现为阴津耗伤，阴虚风动、痰湿胶着，故用大定风珠合二陈汤、升降散加味滋阴熄风、化痰祛湿。以味厚滋腻之药滋阴养液，填补欲竭之真阴，平熄内动之虚风。鸡子黄、阿胶滋养阴液以熄内风；白芍、熟地、麦冬以滋阴柔肝，壮水涵木；龟板、鳖甲滋阴潜阳；麻仁养阴润燥通便；牡蛎、僵蚕、蝉蜕加强熄风；五味子味酸又善收，与滋阴药相伍收敛真阴，与炙甘草配合，具酸甘化阴之功；牡蛎、五味子又安神助眠。另用陈皮、半夏、茯苓、甘草即二陈汤健脾行气化痰祛湿，并防治滋腻药碍胃。

四诊时颤证进一步减轻，但由于疾病日久，气血不足，脾气虚运化无力，则纳差，气虚血行不畅则瘀血，则手指麻木、舌暗红。故在上方基础上加用八珍汤(即四君子汤加四物汤)补益气血、健脾活血，顾护后天之本。

五诊、六诊时震颤消失，除手麻外无特殊不适，加用水蛭、地龙搜风通络，荡涤内风以巩固疗效。

总结两例病人，除辨证论治、方证对应外，另需考虑病人年龄、发病时间、病史等。前者相对年轻、发病时间短，无其他病史，治疗及时，很快见效；而后者年纪较长，发病时间长，慢性病史多，治疗起来比较棘手，只要耐心跟病人沟通，医患配合，同样有效。