镜像视觉反馈疗法结合运动想象疗法在脑性瘫痪合并精神发育迟滞患儿康复训练中的应用研究

王东升，汤 健

脑性瘫痪(CP)是目前儿童致残的主要疾病之一，以运动障碍及姿势异常为主要表现，且患儿常可合并有语言、听觉、情绪障碍等精神发育迟滞(MR)表现，严重影响患儿的身心健康和发育[1]。目前，CP合并MR的基础治疗方法为营养神经和康复训练，可有效缓解患儿的临床症状，但仍有部分患儿在康复训练后疗效欠佳，故如何有效提高患儿的康复训练效果是医师关注的热点和难点。而镜像视觉反馈疗法、运动想象疗法是近年来用于CP康复治疗的新方法，且具有良好的疗效，但目前关于其在CP合并MR患儿康复训练中的应用报道较少[2-3]。对此，本研究给予CP合并MR患儿镜像视觉反馈疗法结合运动想象疗法治疗，探讨其对患儿康复训练效果的改善作用，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月—2017年6月南京医科大学附属儿童医院收治的CP合并MR患儿100例。纳入标准：经临床症状、病史、实验室、影像学等检查为CP合并MR[4]；病程1～24周；年龄1～6岁；无精神病病史；患儿家属签署知情同意书。排除标准：外伤性脑损伤或既往其他基础疾病所致的运动功能障碍；有恶性肿瘤；有心、肝、肾等严重性疾病；合并有影响功能恢复的神经或肌肉骨骼、肢体关节挛缩畸形等疾病；不可配合完成训练。本研究已经我院伦理委员会审批通过，依据随机数字表法分为观察组和常规组，每组50例，两组性别、年龄、体质指数、病程、合并障碍比较，差异无统计学意义(P>0.05)，详见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 常规组 给予常规营养神经[神经节苷脂(吉林英联生物制药股份有限公司，国药准字H20093540)静脉输注治疗，每次80 mg，每日1次]、全身水疗(每日1次)、运动功能训练(包括关节活动度和被动牵拉等抗痉挛治疗、作业治疗、语言治疗、运动训练等)、智力训练(适应力、注意力、认知力、理解力、表达力、精细动作等)[5]等康复疗法治疗。

1.2.2 观察组 在常规组基础上给予镜像视觉反馈疗法结合运动想象疗法治疗。①训练前准备：科室负责人安排一间相对独立、安静的病房，病床、桌子、椅子、35 cm×60 cm镜子、形状大小不同的物体(球、方木、圆柱体等)、日常用品(硬币、钥匙、笔、勺子、杯子等)，并主动与CP患儿家属沟通使其同意配合协作完成患儿的训练。②运动想象疗法：指导患儿闭目仰卧于床，调整呼吸使之均匀、深而慢、全身放松，5 min后医师与家属共同通过言语、动作协作患儿被动进行肘关节屈伸、前臂旋前与旋后，腕关节屈伸、腕关节桡尺侧偏，拇指内收与外展，手空抓握物体等训练及还有运动功能训练、智力训练，并向患儿和家属讲解需要想象的各个动作及其提示语，讲明运动的感觉、计划、流程等，待患儿和家属熟悉后，指导家属吸引患儿注意力并共同协作患儿想象上述动作，每次20 min，每周5 d，周一与周四休息。③镜像视觉反馈疗法：患儿运动想象疗法后医师指导患儿端坐在桌旁、两上肢置于桌面上休息5 min，其间医师在距患儿1～1.5 m出垂直放一35 cm×60 cm镜子并调节至其可看到自身镜像，指导患儿在观察自身镜像下(若患儿不会主动对视则指导其家属吸引其注意力并引导患儿注视自身镜像)完成运动想象疗法中的训练，指导患儿观察自身镜像的运动成像(若患儿自己不能在观察自身镜像下完成的动作，则由治疗师辅助完成)，利用镜像中所提供的视觉反馈让患儿大脑认为正良好地控制相关全身运动，治疗师及患儿家属和蔼、温和的与患儿进行沟通交流，尽可能让患儿完成训练，每天2次或3次，每周5 d，周一与周四休息。

1.3 观察指标及评价标准 两组均由同一组医护人员于治疗前、治疗3个月、治疗6个月后评估粗大运动功能、精神发育、功能独立性情况。①粗大运动功能：采用粗大运动功能量表(GMFM)[6]评估，Cronbach′α信度系数为0.893、效度系数为0.850，共5个维度，采用人工计分法，得分越高表示功能越良好；②精神发育：采用儿心量表[7]评估，Cronbach′α信度系数为0.892、效度系数为0.851，共5个维度，采用人工计分法，得分越高表示神经心理发育越良好；③功能独立性：采用儿童功能独立性评定量表(WeeFIM)[6]评估，Cronbach′α信度系数为0.894、效度系数为0.851，共6个维度，采用4级评分法(1～7分)，得分越高表明患儿独立性越强。

2 结 果

2.1 两组GMFM评分比较 两组治疗前GMFM评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后3个月、6个月GMFM评分明显高于治疗前，观察组治疗后3个月、6个月GMFM评分明显高于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 两组GMFM评分比较(±s) 分

与同组治疗前比较，1)P<0.05

2.2 两组儿心量表评分比较 两组治疗前儿心量表评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后3个月、6个月儿心量表评分明显高于治疗前，观察组治疗后3个月、6个月儿心量表评分明显高于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表3。

表3 两组儿心量表评分比较(±s) 分

与同组治疗前比较，1)P<0.05

2.3 两组WeeFIM评分比较 两组治疗前WeeFIM评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组治疗后3个月、6个月WeeFIM评分明显高于治疗前，观察组治疗后3、6个月WeeFIM评分明显高于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表4。

表4 两组WeeFIM评分比较(±s) 分

与同组治疗前比较，1)P<0.05

3 讨 论

CP是一种自受精卵至婴儿期间发生非进行性脑损伤和发育缺陷所致的神经系统疾病，其在我国的发病率约为0.18%，其中约60%以上的患儿合并MR，主要表现为感知、注意、记忆、语言、思维等功能障碍，若未能及时治疗，在幼儿时期可表现为应人能和应物能全面落后，对患儿的身心健康和发育造成严重的不良影响[8-9]。

目前，CP合并MR主要的治疗方法为综合治疗，通过营养神经可有效促进神经功能的恢复，而康复训练是其基础治疗方法，通过运动训练可在一定程度上改善患儿的运动障碍，通过智力训练则可在一定程度上促进患儿神经智能的恢复和发育，但由于其病情复杂多变、个体差异等因素影响，加之MR症状的影响，使患儿难以理解其家长及治疗师的意图，严重制约着患儿的康复训练效果，导致康复效果欠佳[10-11]。

而近年来，侯红等[12-13]研究显示，镜像视觉反馈疗法是利用一种镜盒装置进行治疗的视觉疗法，可有效刺激脑部中枢神经系统而调动视觉功能，通过在病患面前置一块可看到自身镜像的镜子，可通过该镜像反馈一个假象而促使病患神经轴突突触联系、神经侧支循环建立，对记忆的形成产生了重要作用。而有研究表明，运动想象疗法是临床上一种康复疗法，通过想象激活某一活动记忆在大脑特定区域、内在地完成某项特定的活动，可使被试者感觉自己完成了想象中的动作，使运动记忆可在大脑中激活某一活动的特定区域，从而达到提高运动功能的作用[14-15]。

本研究通过给予CP合并MR患儿镜像视觉反馈疗法结合运动想象疗法治疗，结果显示，观察组和常规组治疗后3个月、6个月GMFM、儿心量表评分明显高于治疗前，观察组治疗后3个月、6个月GMFM、儿心量表评分明显高于常规组，此结果与闫冬梅等[16-17]的研究结果基本一致，表明该疗法能够有效促进患儿粗大运动功能、精神发育的康复。这可能是由于在本研究的康复训练中，先通过运动想象疗法，由医师和家属协助患儿进行和熟悉相关运动功能、智力等康复训练动作，使患儿中枢神经系统被动储存相应的运动记忆，并协助和指导患儿对该运动记忆进行想象和激活，能够使患儿感觉完成了想象中的动作，提高了康复训练的效果，还加强了患儿对康复训练动作的记忆；同时，配合镜像视觉反馈疗法，通过镜像的作用在患儿大脑中构建了一个“完全自我”的假象，能够有效刺激患儿的中枢神经系统而使其将镜中成像想象为“真正”的自己，有效地激活了脑部肢体对应运动皮层记忆区，使患儿在实际完成运动功能、智力等康复训练动作时，能够有效促使大量康复训练的相关信息输送至脑内而促使树突与轴突发芽、提高突触数量，激活此类区域中的镜像神经元(折射自身或他人相关动机、行为意图、判断、动作特征的一种大脑镜面神经元)，对大脑半球功能代偿和功能重组产生了良好的促进作用，帮助增强初级运动皮质中神经元的兴奋程度及完成运动功能的重组，增强了运动功能、智力等康复训练对运动、智力、认知等功能的恢复作用，从而更有效地促进了患儿粗大运动功能、精神发育的康复。此外，本研究中，两组治疗后3个月、6个月WeeFIM评分明显高于治疗前，观察组治疗后3个月、6个月WeeFIM评分明显高于常规组，此与Muhbashir等[18]的研究结果基本一致，表明镜像视觉反馈疗法结合运动想象疗法能够有效提高CP合并MR患儿的功能独立性。这可能是由于在本研究的镜像视觉反馈疗法结合运动想象疗法治疗中，其更有效地促进运动、智力、认知等功能的恢复，提高了患儿康复训练的效果，有利于促进患儿身心发育，从而改善了患儿的功能独立性。

而本研究也存在一定的局限性，如镜像视觉反馈疗法结合运动想象疗法对CP合并MR患儿脑部中枢神经刺激的机制作用复杂，且本次纳入的样本数较少，不足以代表所有患儿情况，但镜像视觉反馈疗法结合运动想象疗法可有效促进CP合并MR患儿粗大运动功能、精神发育的康复，有利于提高患儿的功能独立性，有利于提高患儿康复训练的效果。