疾病如洪，共筑生命之堤

文/李海霞

近日，笔者从福建省中级人民法院（后简称福州中院）的官微中看到，备受关注的“李建雪医疗事故案”于2019年6月26日在福州市中级人民法院开庭，中国医师协会法律事务部主任邓利强担任辩护律师，经过近6小时的审理，该案并未当庭宣判,法院宣布择期宣判。这起长达七年的著名案件，经历了居住地监视、更换法院取保候审、延庭通知、再次开庭等，依然悬而未决。

案情回顾

2011年12月28日，产妇陈某来福建省长乐市医院妇产科办理分娩入院手续后，离院回家待产，期间进行了产前检验，但由于该院交接班问题，“红细胞压积43.8%、纤维蛋白原5.76、白蛋白21.4、尿蛋白3+”的异常检验结果未被及时察觉。

2011年12月31日14时，陈某返院待产，21时24分产妇陈某分娩下女婴后出现阴道出血不止情况，21时37分，李建雪医生接产房电话后前往处理，发现陈某宫缩欠佳，注射药液后宫缩转好，但阴道仍见持续性出血，便通知二线值班医生王某，王某检查后，与李建雪缝合伤口，术后，王某决定给予产妇陈某输血800毫升和输液、血检等检查。23时，产妇陈某开始输血，王某认为产妇陈某病情稳定，便离开产房，并叮嘱李建雪有情况随时汇报。

2012年1月1日1时，李建雪见产妇陈某尿量少，给陈某开出一支20毫克速尿针剂后，产妇陈某尿量仍未见明显增多，李建雪电话请示王某，王某指示李建雪继续输液，2时，陈某排尿300毫升，阴道出血10毫升，2时35分，产妇陈某被送出产房，2时45分，产妇陈某出现面色苍白，较烦躁状态，3时20分，产妇陈某出现谵妄，李建雪接到报告后立即电话通知王某，3时29分王某赶到病房后并通知三线医生实施抢救，3时50分产妇陈某心电波消失，4时30分产妇陈某被宣布死亡。

2013年1月17日，李建雪被开除党籍、吊销医师执照、调离长乐市医院，2013年9月长乐市公安局以李建雪和另外两名大夫涉嫌医疗事故罪，向长乐市检察院移送审查起诉，同年10月，长乐市检察院提出公诉，但最终只起诉了李建雪一人。

2015年2月4日，医方和家属就民事赔偿部分达成和解协议，一次性赔偿150万元。

2015年3月29日，中国医师协会妇产科医师分会7名专家对此事故作出的讨论意见认为：李建雪在医疗过程中坚守岗位、仔细观察患者病情、及时向上级答复请示汇报，遵循上级医生医嘱；李建雪没有擅离职守，其医疗行为不构成医疗事故罪相关情形，陈某的不良结局非目前医疗技术所能够完全避免。

然而，中国最顶级的妇产科专家们的意见没有被采纳，一审中仓山区人民法院认为：被告人李建雪未检查产妇的化验报告单、分析化验结果，提出进一步检查或治疗意见，不能及时了解病情，未充分做好防治产后出血的准备工作，对病人认识不足，不能及时发现危急情况，以致不能立即采取抢救措施，造成产妇病情持续恶化，导致其最终死亡。

2017年12月4日，福州仓山区人民法院作出一审判决：被告人李建雪犯医疗事故罪，免予刑事处罚。法院认为，被告人李建雪的诊治行为与产妇的死亡结果存在刑法上的因果关系，其行为触犯了《中华人民共和国刑法》第三百三十五条中规定的严重不负责。

当事医生李建雪说：“我可能经验不足，认知有限，但我尽力了，我没犯罪。”2018年1月15日，李建雪发布了一则视频，她表示：“不服这个判决结果，会继续上诉申诉。”

医务界及法律界专家点评

北京陈志华律师事务所主任律师 陈志华：

医疗事故罪，一直被称为悬在医务人员头上的“达摩克利斯之剑”，因为法律对其规定的极为简单。这也就赋予裁判者以极大的自由裁量权。刑法第三百三十五条本身的规定只有一个主观原因和结果，十分简单。除此之外，只有最高人民检察院、公安部在2008年6月25日发布并实施的《最高人民检察院、公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定(一)》的第五十六条对严重不负责任和严重损害就诊人身体健康做了一些细化规定，共有三款。第一款为医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，应予立案追诉。第二款具有下列情形之一的，属于本条规定的“严重不负责任”：（一）擅离职守的；（二）无正当理由拒绝对危急就诊人实行必要的医疗救治的；（三）未经批准擅自开展试验性医疗的；（四）严重违反查对、复核制度的；（五）使用未经批准使用的药品、消毒药剂、医疗器械的；（六）严重违反国家法律法规及有明确规定的诊疗技术规范、常规的；（七）其他严重不负责任的情形。第三款为本条规定的“严重损害就诊人身体健康”，是指造成就诊人严重残疾、重伤、感染艾滋病、病毒性肝炎等难以治愈的疾病或者其他严重损害就诊人身体健康的后果。

根据传统理论，构成医疗事故罪需要满足四要件：客体是医疗单位的工作秩序，以及公民的生命健康权利，犯罪对象是生命健康安全正遭受病魔侵害的病人；客观方面表现为严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的行为；主体为特殊主体，是达到刑事责任年龄并具有刑事责任能力的实施了违章医疗行为的医务人员；主观方面表现为过失，即行为人主观上对病人伤亡存在重大业务过失。

这里李建雪医生满足主体要件，但是主观上是否存在过失，尤其是是否存在重大过失却是应该去仔细探讨的。临床医疗活动本身有特殊的导致人身伤亡的危险性，医务人员稍有不慎即会发生不幸后果。如果把一般过失行为确定为犯罪，于情理上有失公平、于法律上则有失于严苛。在客观方面，更加需要进行把握李建雪医生的行为是否属于严重不负责任，需要进行仔细研判。只有在主观方面和客观方面均符合的情况下，才谈得上对于本罪客体的侵害。

在民事纠纷领域，解决医疗损害纠纷往往是需要借助于医学会或者鉴定机构的医疗损害鉴定意见。具体到刑事责任领域，就更加应该注重对于行为和主观方面的认定，行为的认定尤其是可以通过鉴定的方式进行的。但是在本案中，虽然有顶级医疗专家的意见，但是因为其不是法定的鉴定意见，并未得到法院的采纳。一审法院选择使用自由裁量权，最终认定李建雪医生构成医疗事故罪。从专家意见来看，李建雪医生的行为不符合“严重不负责任”要件，因此也就不构成医疗事故罪，至于最终结果我们还是需要等到二审法院的正式宣告。

北京大学医学部 王岳教授：

李建雪案之所以受到社会特别是医学界的广泛关注，一方面是大家认为一审法院在事实认定和法律适用方面存在问题；另一方面是“李建雪案”引发了社会各界对“医疗事故罪”是否应从刑法中剔除的争论。上述两方面的原因使“李建雪案”成为“医疗事故罪”史上里程碑式的案件。

本案一审法院在事实认定方面存在一些问题。不同于民事诉讼高度盖然性的证明标准，刑事诉讼定罪量刑时应达到“综合全案证据，对所认定事实已排除合理怀疑”，如果综合全案证据不能达到排除合理怀疑的程度，法院是不能对犯罪嫌疑人进行定罪量刑的。就本案而言，因为死者家属不同意对尸体进行尸检，因此本案产妇真正的死因尚不明确，福建省医学会对此案的鉴定结果为，产妇因产后出血导致失血性休克死亡。而福州市医学会的鉴定结论却是，产妇可能死于失血性休克或急性肺栓塞，还有一些医学专家认为产妇的死亡原因是羊水栓塞或是呕吐物误吸引起窒息。不同的疾病在临床处置和疾病转归方面相差甚远，这都直接影响该起纠纷责任的最终划分。产妇的死亡原因直接影响李建雪的行为与死亡结果之间的因果关系，若本案死者的死因不能最终明确，认定本案的事实就不能达到排除合理怀疑的标准。我们不能将不做尸检而影响事实认定的不利后果，归于犯罪嫌疑人。

另外，在法律适用层面，根据刑法第335条的规定,构成医疗事故罪的条件之一是要求行为人要有“严重不负责任”的行为存在。对于是否属于“严重不负责任”一个重要的标准就是医生是否尽到了合理的注意义务，判断医务人员是否尽到注意义务应考虑一些违法阻却事由。李建雪案件中涉及医务人员的团队过错、医院内部管理方面的过错，李建雪个人不应当为整个医院的过错负责。在认定医疗事故罪时这都应当成为阻却医务人员个人刑事责任的考量事由。

最后，关于“医疗事故罪”的细化与废除争议，从医疗事故罪被列入到刑法法案之日起，就一直存在，且争论趋于激烈。李建雪案使得医疗事故罪的“兴废之争”达到一个新的高度。医疗行为的高度复杂性、不确定性及专业性导致了医疗行为本身的高风险性。在高风险的背景下，是鼓励医务人员大胆探索创新，推进医疗文明进步而免除医务人员的刑事责任，还是倾向于以维护患者安全为要务，使得医务人员循规蹈矩，难以冒险探索？医学界、法学界、“群众”界各执一词，纵观美国、德国、日本、我国台湾地区的医疗事故责任追究体制，我国的医疗事故责任相对处理较轻。美国因医疗事故死亡案件不以业务过失处理，按过失杀人罪处理，刑期无上限。德国医疗事故责任对于当事医师的量刑标准也高于我国，为10年以下有期徒刑或者罚金。日本近年来医师因医疗意外被起诉的案件也呈上升趋势。台湾地区医疗事故罪起诉案件，判刑比例较高。另外，对于吊销医师执照的处理，我国也相对较轻，一般不会永久被吊销，其他国家一旦医师执照被吊销则意味着永久丧失执业资格。

认为“医疗事故罪”处罚较重并建议从刑法中剔除的声音大多来自医界。从立法层面看，这种可能性十分低，即使剔除对于因医疗机构或医务人员的重大业务过失导致的伤害事件也不可能进入法律的真空，如果适用其他罪名施以刑罚，则可能面临处罚更重并无法适用缓刑或定罪免刑，使医务人员陷入实实在在的牢狱之灾。

与其继续争论立法是否存在缺陷，不如从规范医院内部管理出发，减少因不规范执业导致的伤害，保护医患双方的安全。

编后记：本案引发的思考

许多人通过这个案件第一次认识了“医疗事故罪”这个名词，有人恐慌、有人悲观、有人愤怒。那么，如何区分医疗事故罪与一般医疗过错或意外？《中华人民共和国刑法》第三百三十五条 ：医疗事故罪是指医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害就诊人身体健康的，处三年以下有期徒刑或者拘役。

医疗服务本身是一个高风险的职业，未知太多——对疾病的认识、病情变化、技术水平限制等。对于医疗事故，绝大多数都并非医务人员主观造成。因医疗事故导致了患者的死亡的话，这种责任通常都是民事赔偿责任。将医疗事故入刑，无疑是给医务人员增加了沉重的压力。医疗事故与医疗事故罪，可谓是“一字之差，谬以千里”，事件性质已发生翻天覆地的变化。

具体到本案，产科风险更是一个古老深沉的话题，自古民间就将生产比作“闯鬼门关”。随着医学的进步，母婴死亡率大大降低，民众对孕期和围产期保健更加重视，对产科风险的接受度也逐渐降低，似乎只要遵医嘱做好孕检，就有会万无一失，出了问题也会由医生解决。但现实并没有这样完美，全球范围来看，并不只是中国存在“产妇死亡率”。2014年5月，世界卫生组织（WHO）发布的一份报告显示：2013年，在美国，每10万例分娩就有18.5名产妇死亡，就产妇死亡率而言，美国在180个国家中名列第60；中国居世界第57位，每10万例分娩有23.2名产妇死亡。关于孕产妇死亡监测的死因顺位显示，排在首位的是便是产科出血。

“医学是个挺吊诡的东西，它好像离大众很近，生老病死都归它管，它又好像很远，翻开医学书籍，普通人看不懂几行。”知识壁垒一直是更横亘在医学工作者和社会大众之间的“鸿沟”，医学讲的是“几率”，患者承担的是“生死”，医患逐渐失去了对话和信任的基础。

笔者认为，医患信任的堤坝不是一天两天筑成的，裂痕也不是一朝一夕产生的，弥合裂痕，自然也不那么容易。最重要的是，既然已经产生了裂痕，需要双方用心去修补。否则，折弯的次数多了，就成了大裂痕了，随着大裂痕程度加深，会带来无法愈合的崩塌，重建比修复更难。