封堵器治疗主动脉疾病的新进展

朱一林 颜维剑 岳晓通 韩磊 贺逢孝 王石雄 柳德斌

1 主动脉夹层破口的治疗

对于Standford A型夹层近端破口的处理，目前常用的治疗方法为升主动脉人工血管置换术，根据夹层累及范围考虑是否行主动脉瓣和主动脉弓置换术。而高龄、合并多种疾病、全身基础情况较差的患者往往不能耐受外科开胸手术，且日渐成熟的血管腔内支架置入术由于此处夹层破口邻近主动脉根部等一系列重要解剖结构，应用起来同样受到很大限制。近年来，一些学者开始尝试应用封堵器处理升主动脉夹层近端破口。Roselli等［1］应用血管支架治疗1例主动脉近端慢性夹层患者，由于血管支架影响到主动脉瓣功能导致置入失败，后成功换用房间隔缺损（atrial septal defect，ASD）封堵器堵住破口。Yuan等［2］报道了应用Amplatzer卵圆孔未闭（patent foramen ovale，PFO）封堵器成功封堵1例破口位于右冠状动脉开口上方的A型主动脉夹层。术中血管造影检查冠状动脉口无遮挡，术后第3天复查CT血管造影（CT angiography，CTA），假腔完全血栓化；6个月复查CTA示封堵器无移位，假腔明显减小，升主动脉重构。可见，此种治疗方法是可行且疗效稳定的。在对邻近主动脉根部的夹层破口进行封堵时，要特别注意封堵器对冠状动脉开口及主动脉瓣功能的影响，对升主动脉和主动脉弓的形状也要进行评估。

对于主动脉夹层术后远端残留破口而言，虽然强有力的真腔血流会压迫假腔，阻断从远端破口进入的倒灌血流，但仍然强调封堵所有破口，彻底阻断真假腔的交通。早在2008年，Tang等［3］就报道了1例应用双盘型先心病封堵器封堵B型夹层远端破口，术后1年随访见假腔血栓化，封堵器无移位，无内漏出现。Klbel等［4］也成功应用封堵器处理B型夹层远端破口，以阻断倒灌的血流。此后，越来越多的成功案例被报道，在覆膜支架隔绝近端破口的基础上，利用封堵器封堵远端破口，可显著促进假腔血栓化，阻止假腔发生瘤样扩张，降低患者死亡率。

单独使用覆膜支架处理主动脉弓部破口很可能因为隔离范围不足而发生内漏，还可能因左锁骨下动脉反流而造成Ⅱ型内漏［5］，此时联合使用封堵器封堵左锁骨下动脉，既能提升封闭破口的效果，又能彻底防止胸主动脉腔内修复（thoracic endovascular aneurysm repair，TEVAR）术后Ⅱ型内漏的发生。对于慢性夹层累及弓部假腔继续扩大，Fattori等［6］指出手术适应证为：主动脉直径＞5.5～6 cm或每年增加＞5 mm。由于主动脉弓部有重要的血管分支，血管支架缺少足够的锚定区，以往经验是用三分支主动脉弓覆膜支架或孙氏手术。近几年，Falkenberg等［7］应用Amplazer二代血管塞成功封堵4例破口位于主动脉弓部的慢性夹层，对这4例患者分别在术后7、18、20个月进行随访，所有患者均假腔血栓化，动脉瘤直径缩小，无脑梗死或其他手术相关并发症发生，封堵器无移位，封堵器真腔侧伞面无血栓形成。本中心成功对1例主动脉弓部局限性夹层患者采用了封堵器封堵，手术无并发症发生，无需输血及体外循环［8］。在适合的患者中，这是一种有效的、简化的、避免外科开胸手术的全新治疗方式。

2 主动脉吻合口漏的治疗

主动脉吻合口漏是主动脉夹层术后很难避免且治疗起来非常棘手的并发症。发生吻合口漏的危险因素有假腔过大、主动脉壁存在退行性改变、外科手术类型的选择、手术操作粗糙、感染、马方综合征等［9］。漏口往往位于吻合口缝线之间。再次外科手术治疗仍然是最有效的治疗方案，但技术上难度高，危险性大，有大出血和肺损伤的风险，往往伴随较高的死亡率［10］。血管覆膜支架同样由于有限的锚定区，冠状动脉及主动脉弓部重要分支有被堵塞的风险，所以此种方法还没有得到广泛应用［11］。如果吻合口漏不进行治疗，则会进展为动脉瘤、假性动脉瘤、假腔开放甚至主动脉破裂［12］。Pu等［13］报道了1例孙氏手术后出现吻合口漏的病例，并成功应用Amplatzer Duct二代封堵器进行封堵。术后1周CTA提示封堵器位置适宜，假腔无增大，临床治疗效果满意。这为夹层术后吻合口漏的治疗提供了新的途径。

3 主动脉假性动脉瘤的治疗

主动脉假性动脉瘤往往与创伤及感染有关，是一些外科手术的晚期并发症。若行外科手术治疗，在假性动脉瘤距胸骨不足2 cm、瘤体＞55 mm、高龄、左心室功能障碍等情况下，二次胸骨切开术会带来主动脉假性动脉瘤破裂及脑栓塞的风险［14］。大多数升主动脉假性动脉瘤位于前次手术主动脉插管位置的远端。对于冠状动脉旁路移植术后患者，升主动脉假性动脉瘤更是作为一个医源性并发症，常发生于搭至右冠状动脉静脉桥与主动脉前外侧的吻合口处。公认的治疗方法是外科开胸行人工血管置换，死亡率可高达30%，尤其是二次手术患者［15］，此时封堵器治疗可作为一种腔内修复的治疗方法。Kassaian等［16］报道了一例冠状动脉旁路移植术后9年升主动脉出现假性动脉瘤的患者，若从原手术路径进入，左乳内动脉桥可能撕脱，假性动脉瘤和主动脉也可能造成破裂，覆膜支架置入有堵塞冠状动脉开口、缺乏合适的型号等缺点，故选择ASD封堵器成功进行封堵，术后3个月及1年随访无残余漏，封堵器无移位。García等［17］、Hussain等［18］及Pater等［19］均成功应用封堵器治疗了主动脉假性动脉瘤，且随访结果满意。对于主动脉假性动脉瘤并发症，主动脉-肺动脉瘘及主动脉-心腔瘘也有成功应用封堵器治疗的案例［20-21］。

4 先天性主动脉疾病的治疗

主动脉窦瘤是一种先天性畸形，位于主动脉瓣和窦管交界间的主动脉壁发生瘤样扩张。Cullen等［22］于1994年首次采用Rashkind封堵器治疗主动脉窦瘤破裂。后来各种类型的封堵器也逐渐应用于主动脉窦瘤破裂封堵治疗。Kerkar等［23］应用Amplatzer duct封堵器对20例主动脉窦破裂患者进行了封堵，成功率高达90%，术后24个月随访结果显示，大部分患者心功能较前明显改善，未出现主动脉瓣反流、残余漏、感染性心内膜炎以及封堵器相关性栓塞。Trehan等［24］和Chen等［25］也报道了成功应用封堵器治疗主动脉窦瘤破裂的案例。成革胜等［26］认为，室间隔缺损（ventricular septal defect，VSD）封堵器较动脉导管未闭（patent ductus arteriosus，PDA）封堵器有一定优势。而陆强等［27］则指出，要根据造影结果对窦瘤形态进行分型，对于瘤体呈漏斗形或管形者，多选用PDA封堵器；而对于主动脉窦瘤破入右心室流出道且右心室流出道较窄的患者，使用VSD封堵器可避免右心室流出道狭窄加重。目前3D打印技术成功应用于主动脉窦瘤破裂的封堵器治疗，可以更好地指导手术入径、封堵器型号的选择以及评估手术风险［28］。由于主动脉窦瘤有多种破裂方式及形态，封堵后的主动脉窦瘤有可能再次破裂，主动脉瓣的功能状态、冠状动脉血流情况及血栓栓塞都应该成为术后关注的重点［29］。

近期，有研究通过对85例分别行封堵及外科修补治疗的主动脉窦瘤患者进行术后疗效随访指出，对于单一的主动脉窦瘤破裂，行封堵术后心功能恢复更加显著［30］。封堵治疗是一种安全有效的治疗方法，对同时合并其他需要外科手术治疗的心脏病变患者，封堵并不适用，而对外科开胸手术患者更加适用。此外，封堵器在主肺动脉间隔缺损、主动脉-左心室通道、主动脉-右心房通道等罕见先天性主动脉疾病的封堵治疗中均有成功案例［31-34］。

5 封堵器的种类及封堵方法

封堵器作为介入治疗的置入器械，已广泛应用于临床。目前尚无专门为主动脉疾病设计的封堵器，常用治疗先心病的封堵器有ASD、VSD、PDA、PFO和左心耳（left atrial appendage，LAA）封堵器五大类［35］。ASD和VSD为自膨性双盘结构，PDA为超弹性蘑菇状装置，均由镍钛合金网密集编织而成，内附高分子生物薄膜而成，网状结构内部填充有聚酯涤纶或聚四氟乙烯（特氟纶）。此三种封堵器最为常用，可根据破口位置、形态以及周围组织状况灵活进行选择。

在封堵入径的选择上，由于输送系统较小，可经股动脉、肱动脉等外周血管入径，主动脉窦瘤破入右心房或右心室的患者，可经胸“打孔”，于右心房表面荷包缝合后置入输送鞘管。置入时，输送器穿过破口，依次释放前盘与后盘于破口两侧，相连的腰部卡在破口狭窄处并牵拉两个盘面以阻断异常血流。

6 封堵器治疗主动脉疾病的手术适应证及时机

封堵器治疗主动脉疾病的手术适应证尚无统一专家共识，理论上可用于不涉及分支动脉任意位置的单个破口，尤其是距分支动脉开口＜15 mm的破口，可理想填补覆膜支架的应用“盲区”。

主动脉夹层急性期患者，由于动脉内膜片不稳定，周围组织水肿严重，内膜有继续撕裂的倾向，无法提供牢固的锚定区，且大多数伴有难以控制的高血压，甚至存在严重的心、脑、肾等并发症，因此在急性期实施腔内隔绝术，手术效果差，手术风险高［36］。大多数研究建议于亚急性期或慢性期对破口进行封堵［2，7］，待水肿消退、内膜片纤维化、患者一般状况改善后可最大限度使假腔完全血栓化，减少封堵器脱落、移位及迟发内漏的发生［37］。主动脉假性动脉瘤患者就诊时多已处于慢性期，并且破裂风险较大。对有条件的患者宜尽快行封堵治疗。主动脉窦瘤破裂多产生大量左向右分流，增加右心容量负荷，可引起急性左心衰竭及猝死［38］。因此，一旦明确诊断应尽快封堵破口。

7 封堵器治疗主动脉疾病的优势

封堵器的应用因其微创、相较于外科开胸手术较低的医疗成本而成为一个具有吸引力的治疗方法［39］。封堵器与腔内手术相辅相成，对于腔内手术残留破口及内漏可选择同期或择期干预。封堵器的应用使高风险及不能耐受外科手术的患者有了治疗的可能，还大大降低了再次外科或腔内手术的风险。与血管支架相比，封堵器克服了因锚定区过长而使用受限的弊端，使用更为灵活、简便。其较小的输送系统，可经肱动脉入径，这为在血管支架没有合适的入径时提供了新的解决方法。此外，封堵器的应用可显著缩短手术时间和住院时间，避免体外循环并可达到美容效果。

8 封堵器治疗主动脉疾病的缺陷

在对主动脉夹层破口的封堵中，封堵器放置于内膜与假腔游离壁之间，假腔游离壁由于受到来自某些分支血管倒灌血流的影响有继续扩张的风险。另外，倒灌的血流可以推动封堵器上移，从而导致封堵器下方位置出现内漏。Noda等［40］、Preventza等［41］以及Song等［42］均报道了主动脉疾病行封堵术后发生内漏及再通的病例。张华等［43］认为，若术后发生微-少量残余分流，则可能导致机械性溶血。封堵技术的缺陷还在于输送鞘管过程中有可能发生医源性主动脉瓣膜损伤、血管并发症以及在病变部位多次重复释放封堵器致使邻近组织发生撕裂或侵蚀［44］。以上说明应用封堵器治疗主动脉疾病尚存在潜在并发症，且远期疗效有待进一步考究。

9 小结

封堵器腔内修复在治疗主动脉夹层破口、主动脉假性动脉瘤以及以主动脉窦瘤为代表的先天性主动脉疾病中已展现出其独有的优越性。同时，随着复杂主动脉疾病手术量的上升，我们将会遇到各种各样的并发症，这些患者再次外科手术风险太大，尽管开胸手术技术在近年有所进步，但微创腔内修复技术对某些患者可能是更安全的选择。尽管封堵器在主动脉疾病中的应用存在一些潜在风险，远期疗效有待被更多临床资料证实，但相信通过对现有封堵技术的革新与改进，就外科手术高风险的患者、适合的解剖结构以及经验丰富的术者而言，应用封堵器治疗主动脉疾病将成为一种微创化、个体化、精准化的治疗方法。