张理涛主任医师中西医结合治疗儿童慢性荨麻疹临床经验

嬴双 ，夏笛 ，周婉婷 ，张理涛

（1.天津中医药大学，天津300193；2.天津市中医药研究院附属医院，天津300120）

张理涛主任医师现任天津市中医药研究院附属医院皮肤科主任，西医免疫皮肤病学师承中国工程院院士、我国著名皮肤性病及临床免疫学家陈洪铎教授，中西医结合结合治疗皮肤病师承我国著名皮肤性病学专家陈学荣教授，北京大学医学部毕业后，参加了天津市卫生与计划生育委员会组织的西学中基础与提高班，系统学习了中医药基础理论知识及中医辨证论治法则。张理涛主任医师从事中西医结合治疗变态反应性皮肤病的临床研究及治疗20余载，对儿童慢性荨麻疹的病因、发病机制及治疗等有一定的心得和见地，现就其中西医结合治疗临床经验做一总结。

荨麻疹（Chronic urticaria，CU）俗称“风疹块”，是一种常见的由于皮肤、黏膜小血管扩张及渗透性增加而出现的局限性水肿反应性皮肤病，有15%～20%的人一生中至少发生过1次CU[1］。祖国医学名为“瘾疹”，《诸病源候论·风瘙身体瘾疹候》中曰：“邪气客于皮肤，复逢风寒相折，则起风瘙瘾疹。”慢性荨麻疹临床特点为：全身症状一般较轻，风团时多时少，反复发生，病程在6周以上[2］。据报道，在欧洲急、慢性荨麻疹在儿童时期的发病率为3.4%～5.4%[3-4］。慢性荨麻疹虽不威胁生命，但带来的痛苦和烦恼及对工作和社会生活的影响甚至不亚于心脏疾患[5］，儿童慢性荨麻疹对儿童的生长发育和身心健康的不良影响不容小觑。

1 病因及发病机制

1.1 病因 荨麻疹病因复杂，大约80%～90%的慢性荨麻疹患者不能找到外部原因[6］。儿童慢性荨麻疹病因有以下特点：

①患儿多有遗传倾向和体质易感性。对大量CU患者的研究显示，HLA-Ⅱ类抗原及自身免疫诱发组胺释放的自身抗体在患者直系亲属中明显增加，提示其发病可能与遗传因素有关[7］。

②食物及吸入物：食物过敏原阳性反应率以蛋清/蛋黄、牛奶、牛羊肉最高，通常婴幼儿以牛奶、鸡蛋、大豆和小麦常见，年龄较大的儿童与海鲜、花生等坚果过敏有关[8］。婴幼儿患者以食物过敏为主，随着年龄的增长，吸入性致敏原成为其主要的致敏原，尤其是霉菌组合和尘螨。

③药物：主要为抗生素类、解热镇痛类及非甾体抗炎药，某些疫苗等。值得临床注意的是，中药制剂尤其是中药注射剂，引起的儿童荨麻疹型药疹例数较多[9］。

④感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫等都可引起慢性荨麻疹。其中细菌中金黄色葡萄球菌最为多见[10］，慢性荨麻疹患儿幽门螺杆菌阳性率可明显高于健康对照组[11］。

⑤自身免疫性疾病：常见如甲状腺疾病，慢性自发性荨麻疹患儿表现出IgE抗甲状腺过氧化物酶的水平升高（IgE抗TPO），导致自身免疫性肥大细胞激活及脱颗粒，诱发CU的病理过程[12］。

1.2 发病机制 儿童慢性荨麻疹发病机制与成人相似，尚未完全阐明，根据最新出版的欧洲荨麻疹诊疗指南[13］，不管是哪种类型的荨麻疹，肥大细胞是其发病的核心环节。研究发现其分泌的细胞因子是肥大细胞-白细胞因子级联效应的初始环节；其与神经系统的关系提示有一定的免疫调节的功能，可能在神经-免疫-内分泌系统中起到了重要的调节作用[14］。慢性荨麻疹多以自身免疫为基础，其血清中主要是抗高亲和力IgE受体α链（FcεRIα）的自身抗体，有组胺释放活性；Th1/Th2的失衡，细胞因子及其受体、补体增多及失衡等是其发生的机制。新近研究发现，B淋巴细胞刺激因子（B lymphpcyte stimulator，BlyS）诱发B淋巴细胞产生一系列自身抗体，在慢性荨麻疹的发病机制中起到一定作用[15］。

祖国医学认为小儿稚阴稚阳，身体机能尚未完善，脾胃易伤，外邪易犯。禀赋不耐，表虚不固，风、寒、热、湿外袭，客于肌表，致使营卫失调而发；或乳食不节，肠道寄生虫，使肠道积热，复感外邪，内不得疏泄，外不得透达，郁于皮毛腠理之间而发为瘾疹。故儿童以禀赋不耐为本，以风、湿为要。

1.3 儿童慢性荨麻疹的常见特点

①婴儿的免疫发育尚未完善，来自母体的免疫球蛋白在出生后3～6个月降至较低水平，同时B2细胞不成熟及T细胞辅助功能低下，使1岁以下儿童对变应原的反应能力低下。因此，3个月内婴儿不患本病，3～12个月很少患病，1～3岁患儿童患病率逐渐增高，3～4岁后儿童容易致敏如成人。

②小年龄组儿童易出现呼吸道、胃肠道并发症，较大年龄组常可见抑郁、焦虑等神经精神系统症状。

③慢性荨麻疹儿童血清抗体IgE水平常显著高于正常儿童，但产生自身免疫性抗体如抗FcεRI抗体即抗IgE抗体的患儿体内IgE水平与正常患儿相比甚至更低。

④过敏和感染是儿童荨麻疹的最常见的原因。对吸入物过敏的患儿常伴有哮喘等呼吸系统的症状，临床上慢性荨麻疹患儿对抗组胺药物治疗不敏感时应鼓励其进一步检查感染指标。

2 儿童慢性荨麻疹中医常见证型

根据瘾疹（荨麻疹）中医治疗专家共识[16］及儿童慢性荨麻疹的病因病机，结合皮疹辨证[17］，常见以下中医证型：

①风热犯表证：本证多见于慢性荨麻疹急性发作以及由尘螨引起过敏的患儿。症见全身或暴露部位出现红色风团，扪之有灼热感，自觉瘙痒，遇热加剧，得冷则缓；或伴发热恶风，心烦、口渴、咽干、尿赤便干；舌质红，苔薄黄，脉浮数。

②风寒袭表证：本证多见于寒冷性CU或风寒外感诱发之CU的患儿。症见全身泛发淡红色风团，自觉瘙痒，遇风、遇冷加剧，或兼有恶风畏寒，无汗身痛，口不渴，舌淡红，苔薄白，脉浮紧。

③胃肠湿热证：本证多见于胃肠型及由食物引起过敏者，部分患儿有肠寄生虫病或Hp阳性。症见风团色泽鲜红，多伴腹痛腹泻或胸闷呕吐，便秘或大便稀烂不畅，舌红苔黄腻，脉数或濡数。

④血热证：该型多见于人工CU（皮肤划痕症）的患儿。多由心经有火，血热生风。一般身起风块较少，每到晚间皮肤先感灼热刺痒，搔后随手起红紫条块，越搔越多，发时心中烦躁不安，舌红尖赤，脉细数。

⑤血瘀证：多见于压力性荨麻疹及病程久的患儿。症见风团色泽暗红或呈紫红，病变多数在腰围和表带压迫等部位；伴有面色黯晦，或口唇青紫，口干不欲饮，舌质紫黯或有瘀点、瘀斑，苔少，脉细。

⑥卫表不固型：本证多见于先天禀赋不足如早产儿。患儿因体弱表虚多汗，在汗出受风或浴后受风时加重，皮疹多为针帽至蚕豆大，相互融合成片的风团较少，反复发作成批出现，瘙痒不止，伴自汗、恶风、易感冒，舌淡红，苔薄白，脉沉细。

⑦气血亏虚证：本证多见于素体虚弱及某些慢性病及病程久的患儿。症见风团色泽淡红，或者与肤色相同，反复发作，迁延数月至数年不愈，或劳累后加重；伴有头晕心慌，神疲乏力，唇色白，睡眠差，舌质淡，苔薄白，脉细。其血虚风燥者，皮疹多见午后或入夜加重，而午前或后半夜则轻，兼有头晕、体倦、失眠、多梦等症。

3 儿童慢性荨麻疹的治疗

3.1 中医治疗

①依据辨证分型选方用药：风热犯表者疏风清热，方选消风散、银翘散化裁；风寒袭表者疏风散寒，方选桂枝麻黄各半汤化裁；胃肠湿热者清热健脾化湿，方选萆薢渗湿汤、防风通圣散化裁；血热者清热凉血，方选黄连解毒汤化裁；血瘀者活血化瘀，方选血府逐瘀汤化裁；卫表不固者益卫固表，方选玉屏风散化裁；气血亏虚者益气养血、方选八珍汤化裁，血虚风燥者养血润燥、方选当归饮子化裁。

儿童为“稚阴稚阳”之体，用药以平以轻为贵。一般5岁以下小儿用成人药量的1/4，5岁以上者按成人药量减半服用；也可依据其公斤体质量计算其用药量。

②外治法：外洗可选有祛风清热止痒的中药煎水外洗皮损，常用浮萍、荆芥、地肤子、白鲜皮、苦参、蛇床子等；外搽可选有祛风止痒的中药溶液、软膏外搽，如1%薄荷三黄洗剂、炉甘石洗剂、丹皮酚软膏等。

20世纪80年代前后，率先试行改革开放的广东经济开始起飞，居民的生活水平得以大幅改善，广式老火汤也在这个时期逐步发展成熟，并迅速流行起来。20世纪80-90年代可谓是老火汤“成名”的黄金时期，除了经济发展带来的生活水平提升之外，还有其他因素在当中发挥了作用。

③其他治疗：患儿神阙穴拔罐可以搜风通络，足浴、药浴浴脚利用药物及热度，对局部的刺激，通过经络系统的调节，纠正脏腑阴阳气血的偏盛偏衰，补虚泻实，扶正祛邪。针刺、耳针、刺络放血等亦可取得一定的治疗效果。

3.2 西医治疗

①抗过敏：依据中国CU诊疗指南（2014版）[18］，非镇静作用的抗组胺药是儿童荨麻疹治疗的一线选择。不同的药物其最低年龄限制和使用剂量有显著的差别，应遵循药物说明书使用。在我国，2岁以上儿童可选氯雷他定、地氯雷他定、西替利嗪、左西替利嗪。但应用在婴幼儿患者中（＜2岁，尤其＜6个月），难以避免地出现超说明书使用现象，应遵循知情同意原则，并做好药物不良反应监测。在治疗无效的患儿中，可联合第一代（晚上使用）和第二代（白天使用）抗组胺药。

②抗感染：感染因素是儿童CU最常见的原因之一，感染原成份或释放的毒素即是过敏原。临床上慢性荨麻疹患儿对抗组胺药物治疗不敏感时应鼓励其进一步检查感染指标，依据病因进行抗病毒、抗菌及抗寄生虫等治疗。如慢性荨麻疹患儿，尤其伴有慢性腹痛者，或家族中有胃肠道疾病史者，可常规进行血清抗Hp-IgG抗体检测及阳性者予以根除Hp治疗。

③其他治疗：抗组胺药无效的顽固性慢性荨麻疹患儿可选用糖皮质激素以减轻症状，应尽可能维持在较低剂量，长期应用应监控不良反应，如消化性溃疡、诱发感染、骨质疏松等。

④避免接触过敏原及刺激原：如能检测并找到过敏原，对相应过敏食物禁食一段时间，对药物、花粉、食品添加剂、乳胶、造影剂等刺激原过敏时，严格避免接触。

3.3 典型案例 患儿男，13岁，主因“躯干、四肢时发瘙痒性风团1年”于2017年11月22日初诊于我院皮肤儿科门诊。病例特点：患儿及其父母诉半年前吃不洁食物腹泻后躯干、四肢散发瘙痒性风团，色泽鲜红，发无定处，时起时退，持续分钟到数小时不等，退后不留痕迹，皮疹约2～3 d发作1次。曾于当地诊所予以开瑞坦糖浆治疗，其他治疗不详，未见明显好转，故就诊于我院皮肤儿科门诊以求进一步治疗。现症：患儿周身及四肢可见散在分布的水肿性鲜红色瘙痒性风团，可见色素沉着斑，偶有抓痕及结痂。患儿自发病以来自觉瘙痒明显，口气臭秽，大便稀烂不畅，舌红苔黄腻，脉濡数。既往体健。西医诊断：慢性荨麻疹。中医诊断：瘾疹，胃肠湿热证。治法：清热健脾化湿。方药：萆薢渗湿汤加减，具体处方如下：萆薢15g、薏苡仁15g、赤苓9g、黄柏 9 g、泽泻 9 g、苍术 9 g、丹皮 9 g、滑石 30 g、通草 9 g、栀子 9 g、黄芩 15 g、甘草 6 g，14 剂，1 剂/d，水煎，饭后分2次温服。并予以仙特明（西替利嗪滴剂）0.35 mL每晚睡前1次。上述方药服用14 d后复诊，自诉水肿性风团发作次数减少，瘙痒较前减轻，偶需服仙特明滴剂，口气臭秽，大便稀烂不畅，等症状有所缓解。嘱其治疗同前，14 d后再次复诊，瘙痒性风团未再次出现，未诉其他不适。

4 讨论

因小儿为“稚阴稚阳之体”，脏腑功能不健全，中医治疗上脏腑辨证（脾、肺、肝）应用为多，尤以脾胃为甚。张理涛主任医师认为除上述常见中医辨证分型外，尚有脾胃虚寒证者，临床表现：为风团色白，食寒受凉时加重，伴有食少腹胀，畏寒怕冷，四肢不温，面白少华或虚浮，口淡不渴，大便稀溏，甚则完谷不化，舌质淡胖或有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力或濡缓或沉细者。风邪之所以缠绵难去，关键在于有“湿”、“虚”的存在。湿性黏滞，风与湿合，则风邪难去；虚则正不胜邪，风邪稽留。其发病多以脾胃虚寒为本，寒湿内停为标，即本虚标实。治疗以原天津长征医院名誉院长边天羽创加减胃苓汤为化裁，以发挥健脾除湿，祛寒止痒之效[19］。处方组成如下：泽泻、猪苓、茯苓、白术、桂枝、陈皮、苍术、半夏、栀子、黄芩、甘草，其中泽泻、猪苓、茯苓健脾淡渗利水，苍术、白术、半夏、陈皮健脾燥湿，桂枝温中通阳、助水湿运化，黄芩、栀子清热利湿以制诸药温燥太过，甘草调和诸药。

张理涛主任医师不建议＜6岁的患儿进行血清过敏原IgE的检查。正常机体的成熟T细胞既要对多样的非我抗原发生免疫应答，又要对自身抗原发生免疫耐受，为达到此要求，在胸腺T细胞的发育过程中，要经历自身MHC限制性（阳性选择）和自身免疫耐受（阴性选择）。＜6岁的儿童免疫功能逐渐完善，且以食物过敏为多，过度的变应原检测是没必要的。

张理涛主任医师认为幼年发生过敏性疾病对患儿免疫功能发育健全有益。近年来，“卫生学假说”认为因生活方式和饮食习惯的改变导致儿童自出生后过少暴露于微生物环境中，对环境过敏反应不能耐受，过敏性疾病发生率不断升高。儿童发生过敏性疾病的同时是其免疫功能不断健全的过程，对其生长发育有益。

张理涛主任医师提出要考虑抗组胺药的恰当选择以确保用药安全的问题。幼儿血脑屏障通透性高，脑脊液中药物浓度高；其次肾有效血流量与肾小球滤过率低，药物半衰期延长。因此选用安全性高的抗组胺药尤为重要，临床推荐使用盐酸西替利嗪滴剂（仙特明），是一种强效、长效、高选择性的组胺H1受体阻断剂，并对中枢神经系统无明显的拮抗作用[20］。且要根据其年龄和体质量选择合适的用药剂量。

关于患儿家长的指导意见。首先关键在于明确不盲目忌口。由于病因复杂，食物过敏与发病的相关性并不十分密切，如过敏食物已被诊断，停止进食此类食物6～9个月即可，应参考过敏原检查结果，针对性地限制患儿饮食，而非盲目忌口。其次小儿添加辅食不应过早、过多、过快。小儿胃肠道发育不健全，消化道黏膜通透性高，很多蛋白质食物未经分解就直接由肠道黏膜吸收进入血液，造成食物过敏反应。

儿童慢性荨麻疹因其病因的复杂、发病机制的不明成为临床治疗的难题，其在治疗的不同阶段及病情轻重的中西医结合治疗的适宜选择与结合要点也是临床探究的热点。本文对张理涛主任医师治疗儿童慢性荨麻疹的中西医结合治疗临床经验进行介绍，以求为慢性荨麻疹患儿及其家长树立正确的疾病认识和治疗态度，同时提倡临床医生在确保用药安全的前提下，恰当的选择中西医结合治疗的方法以进一步提高疗效，服务广大患儿。