经皮椎体成形术联合唑来膦酸治疗前列腺癌椎体转移19例临床观察

何江涛，王三木

(郑州大学第五附属医院骨科，河南郑州 450052)

随着社会工业化程度的加深，工作压力、生活习惯、自然环境恶化，这造成肿瘤尤其是恶性肿瘤的发病率逐渐增加[1]，WHO报道2030年全世界每年恶性肿瘤死亡人数将达到1 200万。所有恶性肿瘤中，约50%～85%的中晚期恶性肿瘤会发生骨转移，由于脊柱的生理学特性，约2/3转移癌发生在脊柱[2-3]。而脊柱转移癌中，有约5%的原发恶性肿瘤为前列腺癌。前列腺癌锥体转移的治疗多采用综合性治疗措施，主要包括手术、内分泌治疗、放疗及化疗。晚期患者的主要目标是减轻疼痛、改善生活质量。既往单独应用双膦酸盐的效果并不理想。前列腺癌椎体转移的特点是兼具溶骨和破骨，既往是经皮椎体成形术(percutaneous vertebroplasty，PVP)治疗上的相对禁忌，但是近几年采用该方法治疗的案例时有报道，且效果良好[4]。本研究结合上述2种方案在治疗前列腺癌椎体转移癌上的特点，在临床治疗中取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料入组我院2014年1月至2017年12月间收治的19例前列腺癌椎体转移患者。19例患者中共有31处椎体出现转移，患者年龄47～79(62.3±3.2)岁；17例患者曾行手术去势治疗，4例患者曾接受药物去势治疗。病变椎体分布情况：腰椎27例，胸椎4例；单椎体12例，两椎体8例，三椎体1例。入选标准：经我院泌尿外科确诊，并经去势治疗；电解质及肾功能正常；不愿接受放、化疗；VAS评分≥6分；无手术禁忌；签署知情同意书。排除标准：明确有前列腺癌椎体转移但伴有脊髓神经根压迫的患者。

1.2 材料10～13 G骨穿针及高黏度骨水泥(美国Medtronic公司)，唑来膦酸注射液(江苏正大天晴药业股份有限公司，商品名：天晴依泰，规格：5 mL:4 mg)。

1.3 手术方法以质量分数1%利多卡因行穿刺部位浸润麻醉。胸腰椎穿刺均采用椎体后外侧椎弓根入路，在C臂X线透视下定位椎体，选择椎弓根投影的外上象限为穿刺点，穿刺针进入椎弓体前1/3部位，针尖位于椎体的上半部。调配骨水泥至拉丝期，在C臂X线透视下注入骨水泥并观察对于病变组织的弥散情况。骨水泥应充填50%以上椎体，灌注量为3～6 mL，其中胸椎平均4.1 mL、腰椎平均5.2 mL。术后观察患者的血压、脉搏等生命体征。送回病房后继续平卧2 h,术后24 h可下床活动。术后患者平卧2 h可自由翻身，6 h后佩戴护具下地完成一般日常生活。术后第2天及第4周、8周应用唑来膦酸注射液静脉滴注。常规复查转移锥体的X线片以了解骨水泥分布情况。

1.4 评价指标治疗前及治疗后3个月，用视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评估患者的疼痛情况，用生活自理能力量表(activities of daily living,ADL)评估患者的生活质量。疼痛评价分为5级[5]:0级：0分，无痛；Ⅰ级：1～3分，轻度疼痛；Ⅱ级：4～6分，中度疼痛；Ⅲ级：7～9分，严重疼痛；Ⅳ级，10分，剧烈疼痛。疗效评价：疼痛程度0～Ⅰ级表示有效，仍处于Ⅱ～Ⅳ级表示无效。

2 结果

所有患者均获得有效随访，且随访期内无一例出现相邻椎体压缩性骨折、穿刺部位感染、肺栓塞、椎管内渗漏及神经脊髓损伤等并发症；骨水泥渗漏情况：椎体前方2例，椎间隙4例。应用唑来膦酸后，3例出现便秘，2例出现轻度恶心不适，1例出现流感样症状，经对症处理后情况均完全好转。治疗后3个月VAS评分为(1.82±1.47)分，低于治疗前的(7.63±1.37)分，差异有统计学意义(t=19.36，P<0.001)。治疗后3个月ADL评分为(16.46±2.83)分，高于治疗前的(9.68±2.76)分，差异有统计学意义(t=27.15，P<0.001)。治疗后3个月疼痛按疼痛缓解程度分级评估：有效17例，无效2例，整体有效率89.45%。

3 讨论

中晚期前列腺癌最常见的转移部位是脊柱，可侵及一个椎体甚至多个椎体，曾有跳跃转移的报道。最多见于胸椎，其次是腰椎，颈椎相对少见[6]。患者最主要的痛苦为腰痛。尽管大部分患者症状可通过去势治疗得以缓解,但随着时间延长,肿瘤转化为雄激素非依赖性,使得骨转移症状更加明显。PVP最早用于椎体血管瘤的治疗，随后在各种脊柱疾病中迅速展开应用，并取得较好的临床治疗效果[7]。周伟等[8]认为PVP对脊柱转移性肿瘤治疗有良好的疗效,可缓解疼痛、预防骨折导致的神经损伤等。本研究中PVP止痛效果的可能作用机制[9]：1)热损伤作用，骨水泥凝固过程中局部峰值温度可达到53～93 ℃之间，使椎体内部的神经末梢及肿瘤细胞发生变性坏死；2)形成支撑、增强椎体稳定性，减少微骨折的发生；3)细胞毒性作用，聚甲基丙烯酸甲酯可对细胞产生直接杀伤作用；4)抑制肿瘤细胞产生炎性介质及疼痛介质，缓解顽固性疼痛。但对于合并脊髓神经根压迫的患者，PVP的止痛效果欠佳，单独应用有局限性[10-11]。联合应用唑来膦酸可减少骨组织的肿瘤负荷，抑制病变椎体内的血管生成，阻断肿瘤细胞入侵及黏附，诱导破骨细胞凋亡[12]，延缓骨质破坏。本临床研究结果也证明两者联合应用可取得较好的临床治疗效果，患者的生活质量明显改善。

综上所述，PVP联合唑来膦酸治疗前列腺癌椎体转移安全有效，可迅速改善患者疼痛症状、增加椎体强度、提高椎体稳定性，抑制椎体再破坏，改善患者生活质量，且相对简单、安全、微创，药物不良反应相对较轻，患者耐受性好。对于中晚期前列腺癌椎体转移患者可以作为常规备选治疗方案。但本研究样本量相对较少，仍需后续进一步增加病例数及设置对照以进一步明确该治疗方案的优势。