远红外线照射对血液透析患者内瘘功能保护作用临床观察

张 敏 范汝艳 田荣荣 陆晓艳 姚国明

自体动静脉内瘘（arteriovenous fistula，AVF）是维持性血液透析（MHD）患者首选的血管通路[1]。AVF失功是MHD 患者住院的主要原因之一，其中仅60%患者AVF 在1 年后仍保持通畅且功能良好，严重影响患者的透析质量和预期寿命[2]。AVF 失功的主要病理基础为血管内膜增生[3]。为了维护内瘘流量及功能正常，降低其并发症，临床上常采用适当的内瘘侧肢体功能锻练、局部外用喜疗妥等药膏以及局部热敷等方法，疗效尚不明显。远红外线照射是以非热生物效应为主，热效应为辅，多项研究均发现，该方法能增加瘘管内径和血流，改善瘘管内皮条件等[4-6]。中医认为，内瘘血流量不足与血瘀相关，本文通过回顾本中心血流量欠佳MHD 患者，在喜辽妥涂抹、热敷基础上采用远红外线照射治疗，对MHD 患者内瘘功能保护作用，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择2017 年1 月—2018 年7 月期间在杭州市中医院血透室行血液透析超过6 个月，且透析机泵控血流量（QB）＜200mL/min 患者30 例，其中男21 例，女9 例，年龄（59.50±0.03）岁；原发病慢性肾小球肾炎15 例，糖尿病肾病12 例，多囊肾3例。患者均为每周透析3 次，每次4～4.5h，透析穿刺部位为自身动静脉内瘘。透析龄均在1 年以上。其中21 例患者有不同大小的硬结形成，16 例患者内瘘侧手臂末端存在同程度的手指发凉、发麻，同时存在硬结和末端发麻、发凉的患者有7 例。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入、排除标准 纳入标准：（1）在我科行血液透析超过6 个月；（2）经过外涂喜疗妥、热敷治疗后内瘘QB＜200mL/min 者；（3）患者知情同意。排除标准：（1）精神障碍，生活不能自理者；（2）内瘘局部感染者。

2 方 法

2.1 治疗方法 30 例患者在常规治疗基础上采用非热康普远红外线照射治疗。常规治疗：患者非透析日内瘘侧手臂温水擦洗，外用喜疗妥药膏延内瘘血管走行方向涂抹并按摩，用保鲜膜缠裹，再把浸泡在40℃热水中的毛巾拧干热敷，每次10～15min，每天2次。非热康普远红外线照射方法：患者远红外线照射每周3 次，每次40min，透析时进行，照射距离20cm，避免低温灼伤，同时完全暴露狭窄、硬结等照射部位，无遮挡物。透析结束前30min 停止照射。

2.2 观察和评价指标 内瘘血流量：联合治疗开始后分别收集至20、40、60 次3 个周期的血流量，血透机型相对固定，专人专机位，患者上机后动静脉压力值相对固定时的血流量，排除患者当天的不适以及低血压。硬结变化评价：在联合治疗前及治疗20、40、60 次后，用米尺测量硬结直径，并记录，总有效率=（痊愈+显效+有效）/总例数×100%[7]。手指末端缺血症状评价：在联合治疗前及治疗20、40、60 次后，观察手指末端并询问患者主诉情况，根据手部皮肤发白、发麻、痛感情况，有无活动受限等来评价治疗效果[8]。内瘘侧手臂穿刺处硬结的变小或消失参考文献[9]。

2.3 统计学方法 应用SPSS 19.0 软件进行分析，计数资料采用百分比（%）表示。服从正态分布的数据用均数±标准差（±s）表示，采用重复测量方差分析评估照射开始前、20、40、60 次各指标变化趋势，对于变化趋势有统计学意义的指标，进一步采用LSD法进行两两比较。对于不服从正态分布的数据采用中位数表示，采用秩和检验评估相关指标的变化情况。P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 治疗后透析机泵控血流量变化 红外线照射联合外涂喜疗妥、热敷20、40、60 次的QB 值分别为（216.2±9.4）mL/min、（231.2±9.2）mL/min、（234.1±8.2）mL/min，随着照射次数的增加血流量也显著升高（P＜0.05），与治疗前QB（190.4±6.8）mL/min 比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.2 局部硬结、手指末端缺血症状变化 常规外涂喜疗妥加热敷治疗，同时给予红外线照射60 次后，20 位患者内瘘侧手臂穿刺处硬结的变小（变小范围＞50%）或消失（＜0.5cm）。结果总有效率95.2%（20/21）。16 例主诉内瘘侧手臂末端发麻、发凉的缺血症状的患者，3 个照射周期后有13 例主诉好转，总好转率81.3%（13/16）。

4 讨论

自体动静脉内瘘（AVF）是血液透析治疗中重要的血管通路[10]。AVF 术后早期失功的主要病因是内瘘术后吻合血管狭窄或血栓形成[11]。此外，反复内瘘穿刺易致皮肤结缔组织、血管内皮细胞增生，血管壁弹性降低，血管硬化、瘢痕组织增生及渗血等问题[12]。其中部分患者内瘘成型术后，远端组织血管床窃血时极易导致血流量不能满足指端代谢需求，进而产生手指等肢体末端缺血，可能会出现手部末端发麻、发凉的症状[13]。因此，不论是内瘘术后的早期护理还是在长期的血液透析，患者内瘘保护都是重中之重。

临床常使用的红外线波长分为近红外线和远红外线，其中波长为6～14μm 的远红外线有益于人类健康。远红外线具有扩张微细血管、增加组织血流量、增强代谢修复以及调节机体失衡等多种生物学作用[14]。非热康普远红外线照射治疗是利用远红外线的热效应和非热效应，使体表层与深层组织均匀受热，进而软化组织硬结，改善内瘘血流量，改善局部缺血症状。持续远红外线照射释放能量被皮肤吸收并转化为热能，局部皮温升高，扩张微小血管，加快局部血液循环，有助于提升局部血流量[15]。本研究结果显示，随着照射次数的增加，患者内瘘血流量显著增加（P＜0.05），同时也观察到血流量的增加达到一定的程度后，趋势趋于缓和，而不是无限制的增大，这可能跟患者自身内瘘血流量达到一个峰值有关。患者分别在远红外线照射治疗的每个疗程后，原本内瘘穿刺处存在的硬结数量较前减少。在没有接受照射治疗前，有16 例患者存在着不同程度手臂末端缺血的临床症状，治疗3 个疗程之后81.3%的患者出现好转。远红外线对人体皮肤，皮下组织具有强烈的穿透性，加快组织修复，减少内瘘组织穿刺处瘢痕的形成[16]。促使局部的血管扩张，加速血流，有益于改善毛细血管的通透性与组织代谢，促进局部血管扩张，缓解深部组织的充血现象。

综上所述，在喜疗妥外用加热敷的治疗的基础上进行远红外线照射治疗可以有效的改善AVF 患者的血流量，同时对AVF 穿刺患者的内瘘处因穿刺而造成的硬结、手臂末端缺血症状也有改善作用。但是由于本次观察未设立对照组，今后需扩大样本量进行对照分析进一步验证其临床疗效。