电针配合康复训练治疗脑卒中肩手综合征Meta 分析

王懿娜 刘小平 包烨华

肩手综合征为脑卒中常见并发症，其发生率为12.5%～70.0%，其中约74.1%发生在发病后1～3 个月期间[1]。近年来，在电针配合康复训练治疗脑卒中肩手综合征方面，开展了一系列随机或半随机对照试验研究，积累了较多有益的临床资料。鉴于此，我们在复习、整理有关文献基础上，进行相关资料的定性与定量分析，希望为脑卒中肩手综合征临床防治工作提供有参考价值的循证医学证据。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 类型为随机或半随机对照试验，无论是否采用盲法和隐蔽分组，语种不限。

1.1.2 研究对象 来自中国大陆的医院环境，2000年1 月—2018 年10 月期间的脑卒中并发肩手综合征患者。

1.1.3 研究内容 电针配合康复训练治疗脑卒中肩手综合征。

1.1.4 评价指标 主要评价指标为临床疗效，次要评价指标为临床症状评分。

1.1.5 排除标准（1）无法获取全文，或无法提取结局变量数据；（2）重复发表；（3）已有来自同一机构且信息更全面的报道；（4）在常规治疗基础上，观察组使用或合并使用电针、康复训练以外的干预手段，对照组使用或合并使用康复训练以外的干预手段。

1.2 检索策略 由第一作者按照Cochrane 系统评价员手册[2]的要求制定检索策略。计算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane 图书馆、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普数据库及万方数据库，查找所有公开发表的有关我国电针配合康复训练治疗脑卒中肩手综合征的临床效果的研究文献，检索时限为2000 年1 月—2018 年10 月。

检索词根据具体数据库检索要求调整。中文检索词为“肩-手综合征（或肩手综合征）”、电针、康复训练/康复锻炼/康复疗法/康复治疗/运动训练/运动锻炼/运动疗法/运动治疗/作业疗法/作业训练。英文关键词 为“stroke”，“shoulder -hand syndrome”，“electropuncture”，“rehabilitation training”。以中国知网为例，检索式为：#1=肩-手综合征OR 肩手综合征，#2=电针，#3=康复训练OR 康复锻炼OR 康复疗法OR 康复治疗OR 运动训练OR 运动锻炼OR 运动疗法OR 运动治疗OR 作业疗法OR 作业训练，#4=#1 AND #2 AND #3。

1.3 文献筛选和资料提取 按照纳入与排除标准独立筛选文献，然后采用事先设计的资料提取表提取数据，并进行交叉核对。提取内容包括：（1）一般资料（文题、第一作者姓名、发表时间、文献来源）；（2）试验设计的一般特征（研究类型、资料收集时间、研究对象的一般情况（平均年龄、男女比例等）、样本量、疗程、干预手段）；（3）评价指标：临床疗效、临床症状评分。由第一、第二作者独立完成。

1.4 原始文献的质量评价 采用改良Jadad 质量评价量表[3]，由第一、第二作者独立进行方法学质量评价和提取数据，而后由该两位研究人员交叉核对纳入试验的质量评价结果。

1.5 分歧解决方案 文献检索、质量评价中产生的分歧，如遇分歧讨论解决或交由第三作者裁定。

1.6 统计学方法 采用R-3.3.3-win 版R 软件进行Meta 分析。以临床疗效、临床症状评分（上肢运动功能、日常生活活动能力、疼痛、水肿）为效应指标，计算效应值的点估计和区间估计。其中对连续变量采用加权均数差（weighted mean difference，WMD），对于效应指标二分变量采用相对危险度（relative risk，RR）根据P 和I2值判断异质性：当异质性较小时（P＞0.10，I2＜50%），采用固定效应模型；否则采用随机效应模型进行Meta 分析。采用漏斗图进行发表偏倚评估。

2 结果

2.1 文献检索结果 初检出相关文献287 篇，其中中国生物医学文献数据库77 篇，中国知网70 篇，维普61 篇，万方数据库79 篇，均为中文，英文文献未检出。通过文献管理软件（EndNote X5）剔除重复文献211 篇，阅读文题和摘要初筛，排除39 篇，其中单组临床观察12 篇，加入其他干预手段临床观察19篇，其他无关文章8 篇；阅读全文排除14 篇，其中单组临床观察5 篇，加入其他干预手段临床观察6 篇，其他无关文章3 篇。最终纳入定量合成文献23 篇。文献基本情况见表1。

2.2 纳入研究的方法学质量评价 各项研究中，除1 篇[7]为半随机对照外，均为随机对照；5 篇[5，12，20，24，26]采用随机数字法，1 篇[7]采用单双号法，其余均未述及随机方法；2 篇[7，26]采用信封法进行分配隐藏，其余均未述及分配隐藏方法；1 篇[4]采用单盲法设盲，其余均未设计盲法设置；2 篇[7，17]记录失访病例数，其余均未述及失访情况；仅1 篇[26]Jadad 评分为4 分，其余均为2～3 分。

2.3 Meta 分析结果

2.3.1 临床疗效

共纳入17 项研究。其中，治愈率各研究间无异质性（I2=0%，P=0.71），采用固定效应模型，合并效应量相对危险度（relative risk，RR）1.48（95%CI：1.35，1.63，P＜0.0001）；总有效率各研究间略有异质性（I2=0%，P=0.23，P＜0.0001），采用固定效应模型，合并RR1.15（95%CI：1.11，1.19）。荟萃结果提示，与康复训练比较，电针配合康复训练可显著提高临床疗效（见图1-2）。另外针对对照组采用运动疗法或康复训练、手法补泻、电针波形，进行了亚组分析，用以考察不同对照系统的影响。异质性分析结果显示，各研究间异质性较小，故均采用固定效应模型。亚组Meta结果显示，各亚组显效率、总有效率均无统计学意义（均P≥0.05），提示不同对照组、手法补泻、电针波形对Meta 分析结果均无影响。见表2。

表1 纳入研究源文献特征与干预措施

2.3.2 临床症状与量表评分 采用FMA 评价上肢运动功能，共纳入11 项研究，各研究间异质性大（I2=91%，P＜0.01），采用随机效应模型，其合并（WMD）为7.36（95%CI：4.71，10.02）；采用MBI 评价日常生活活动能力，共纳入5 项研究，各研究间异质性大（I2=99%，P＜0.01），采用随机效应模型，其合并WMD 为16.09（95%CI：-7.52，39.70）；采用VAS 评价疼痛，共纳入5 项研究，各研究间异质性较小（I2=36%，P＝0.18），采用固定效应模型，其合并WMD 为-1.54（95%CI：-1.86，-1.21）；共有3 项研究进行了水肿评价，各研究间无异质性（I2=0%，P=0.70），其合并WMD 为-1.39（95%CI：-1.81，-0.98）。以上荟萃分析结果提示，与康复训练比较，电针配合康复训练可显著改善临床症状，提高量表评分。见图3－6。

图1 电针配合康复训练对比康复训练治疗脑卒中肩手综合征临床显效率比较的Meta 分析森林图

图2 电针配合康复训练对比康复训练治疗脑卒中肩手综合征临床总有效率比较的Meta 分析森林图

表2 针对不同对照组、手法补泻、电针波形的亚组Meta 分析

2.3.3 纳入研究的发表偏倚 制备显效率漏斗图，结果呈现一定的对称性，但散点分布离散度较大，提示有一定的发表偏倚。见图7。

3 讨论

图3 电针配合康复训练对比康复训练治疗脑卒中肩手综合征Fugl-Meyer 评分比较的Meta 分析森林图

图4 电针配合康复训练对比康复训练治疗脑卒中肩手综合征改良Barthel 指数评分比较的Meta 分析森林图

图5 电针配合康复训练对比康复训练治疗脑卒中肩手综合征视觉模拟疼痛评分比较的Meta 分析森林图

图6 电针配合康复训练对比康复训练治疗脑卒中肩手综合征水肿评价比较的Meta 分析森林图

图7 电针配合康复训练对比康复训练治疗脑卒中肩手综合征Meta 分析漏斗图

脑卒中后肩手综合征，又称为反射性神经性营养不良综合征，其发病机制尚未完全阐明，其临床表现为浮肿、疼痛、肩关节疼痛，及手功能受限，现已成为脑卒中的第三大并发症，仅次于跌倒、精神错乱，是影响偏瘫患者上肢功能恢复的主要原因[27]。该病疗法众多，但尚无公认的根治手段，亦无疗效评估标准，目前对肩手综合征的疗效评估仍主要是采用疼痛视觉模拟评分、关节活动度评分、上肢运动功能评分等[28]。针灸治疗该病，具有显著的比较优势，主要包括包括火针、温针、刺血疗法、电针、平衡针和头针等方面，针灸治疗副作用小、操作方便容易被患者接受[29]。

脑卒中后肩手综合征属中医“痹证”、“风瘫”、“偏枯”范畴，该病是由于气滞血瘀，经脉失去濡养，风寒湿乘虚而入，导致气血瘀闭而发导致“不通则痛，不荣则痛”。因而出现患肢肩、肘、腕等关节疼痛，活动功能下降，手部肿胀。这些关节大多为手阳明经分布区域，阳明经为多气多血之经，治疗上应以益气活血，濡养经脉为大法，主要选取手阳明经穴，如肩井、肩髃、肩贞、臂臑、天宗、手三里、曲池、合谷、外关等[5-8，10-14，18-19，21，23-26]，循经远取与局部取穴配合，施以电针，疏通经络，通行气血，达到促进血液循环，缓解疼痛，改善组织水肿的作用。同时诸穴均位于本病累及之肌肉群于肩胛骨、肱骨上的附着处或交织处，如臂臑、肩髃、肩髎、天宗诸穴，位于三边孔、四边孔范围，均为受剪力大、易于损伤的部位[4，12，14]。

康复训练包括主动运动、被动运动、作业疗法、Bobath 技术等，可以改善患侧肢体的血液循环，通过运动可使刺激传导到脑部神经，使尚未坏死的神经细胞兴奋性增高，促进神经系统功能的恢复。电针与康复训练配合应用，能大大提高临床治疗效果，加快康复进程[12]。

本文共纳入23 篇文献进行定量分析，Meta 分析结果显示，治愈率与总有效率的合并效应量相对危险度分别为：1.48（95%CI：1.35，1.63，P＜0.0001），1.15（95%CI：1.11，1.19，P＜0.0001）。临床症状与量表评价方面，各指标合并WMD 分别为：FMA 7.36（95%-CI：4.71，10.02，P＜0.0001）；MBI 16.09（95%CI：-7.52，39.70，P=0.1816）；VAS -1.54（95%CI：-1.86，-1.21，P＜0.0001）；水 肿，-1.39（95%CI：-1.81，-0.98，P ＜0.0001）。以上定量分析结果表明，与康复训练比较，电针配合康复训练可显著提高临床疗效，显著改善上肢运动功能、日常生活活动能力，显著缓解疼痛、水肿。此外，针对对照组采用运动疗法或康复训练、手法补泻、电针波形，我们进行了亚组分析，结果显示无论显效率，还是总有效率，各亚组分析结果均无统计学意义（P 均≥0.05），提示对照组采用运动疗法、康复训练的组别可汇总进行Meta 分析，而手法补泻、电针波形未能显示各研究出现的差异性。究其原因，可能与各研究间差异较大、单一研究样本量较小等因素有关，有待于进一步研究与挖掘。

基于以下原因，本文具有一定偏倚风险：（1）样本量较小；（2）所纳入RCT 中，均述及有无失访，5 篇述及随机序列产生方法，但仅1 篇述及所用盲法，均未述及分配隐藏，因而质量级别大多偏低；（3）所纳入非RCT 研究，亦存在类似不足之处，虽然对异质性的影响较小，但不能排除因此带来的偏倚；（4）所纳入研究均为单中心研究；（5）所纳入研究语种均为中文；（6）未进行敏感性分析。故此，尚需更多高质量、大样本的随机对照试验，以便进一步验证疗效，以利于临床推广应用。