吲哚布芬治疗急性心肌梗死合并心房颤动及继发卒中1例

刘旭峰，谷雪芳 ，李刚

作者单位：1 063000 唐山,华北理工大学研究生院;2 050000 石家庄,河北省人民医院老年心脏科

目前临床上抗凝药物种类较多，但针对一些特殊人群如何选用仍是临床医生面临的一大难题。本研究收治1例高龄急性心肌梗死合并心房颤动（房颤）及继发卒中患者，以吲哚布芬行抗凝治疗，现予报道。

1 病例

患者，男性，82岁，主诉“心悸、胸闷”，患者8年前活动后出现心悸、胸闷症状，心电图提示心肌缺血，未给予重视，上述症状时有发作。5 h前心悸、胸闷症状突然加重，伴胸骨后压榨感，于2018年6月8日入我院。既往史：高血压20余年，最高血压190/120 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），未规律服药；脑梗死病史3年，无明显功能障碍；糖尿病史6年，血糖控制可。入院查体：BP 180/110 mmHg；无法平卧，咳粉红色泡沫痰；双肺底可闻及湿性啰音；心律绝对不齐，心音强弱不等。心电图：①心房颤动；②Ⅰ、Ⅱ、aVF，V4～V6导联ST段压低＞0.1 mV；心脏超声示：左心房内径增大，阶段性室壁运动异常，未见附壁血栓；实验室检查：肌钙蛋白I：19.9 ng/ml；肌酸激酶同工酶（CK-MB）：67 U/L；乳酸脱氢酶（LDH）：465 U/L；三酰甘油（TG）5.1 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.83 mmol/L；肾小球滤过率（GFR）60.8 ml/min；脑钠肽（BNP）＞2257 pg/ml；血气分析未见异常。入院诊断：①冠心病 急性非ST段抬高型心肌梗死 心力衰竭 Killip Ⅲ级 心房颤动；②高血压病3级（很高危）；③2型糖尿病；④高脂血症；⑤陈旧性脑梗死。

患者急性心肌梗死伴房颤，于急诊行经皮冠状动脉介入治疗术（PCI），造影提示冠状动脉左主干三支病变，综合考虑应先改善心功能并择期行冠状动脉旁路移植术（CABG）。血栓栓塞危险评估（CHA2DS2-VASC评分）：7分；抗凝出血危险评估（HAS-BLED评分）：4分。入院后予以低分子肝素抗凝：华法林3 mg（1/d）、单硝酸异山梨酯缓释片60 mg（1/d）、阿司匹林100 mg（1/d）、氯吡格雷75 mg（1/d）、美托洛尔缓释片95 mg（1/d）、培哚普利 4 mg（1/d）、瑞舒伐他汀20 mg（1/d）、依折麦布10 mg（1/d）、雷贝拉唑10 mg（1/d）等治疗，并监测INR值。入院第7 d患者出现口腔出血，粪便隐血阳性；停用阿司匹林。第11 d出现呕血，停用华法林，并给予维生素K对症处理。第13 d患者出现头晕伴左侧肢体无力；核磁提示右侧小脑、颞枕叶新发缺血性梗死。考虑房颤导致的心源性卒中可能性大；NIHSS评分7分，卒中后第3 d给予吲哚布芬抗凝治疗。调整药物如下：吲哚布芬100 mg（2/d）、氯吡格雷75 mg（1/d）、单硝酸异山梨酯缓释片95 mg（1/d）、培哚普利4 mg（1/d）、瑞舒伐他汀20 mg（1/d）治疗。观察1周后无出血及血栓栓塞事件发生，头颅核磁未见新发出血灶。

2 讨论

流行病学研究显示，老年、高血压、心肌梗死等，均可通过影响心房结构重构、电重构等，增加房颤发生风险，均为房颤的危险因素，老年房颤患者合并急性冠脉综合征或PCI后，需要短期应用华法林联合双抗药物行抗凝治疗，尽管出血风险高，但较年轻患者相比抗凝的获益更大[1]。而房颤继发缺血性卒中，尤其需要及时启用抗凝药物[1]。本例高龄男性患者合并急性心梗、高血压、糖尿病，并接受PCI，行抗凝治疗时需根据患者自身情况选用药物。

TXA2有强烈收缩血管和促使血小板聚集的作用，与血栓和动脉粥样硬化的形成有密切关系；不仅可诱导卒中的发生，还会加重缺血性脑卒中的发展[2]。阿司匹林通过不可逆的抑制环加氧酶，可显著减少血小板的聚集和血栓烷素A2（TXA2）的产生，但消化道出血风险高。吲哚布芬是一种可逆的选择性多靶点的抗栓新药，通过抑制血小板COX-1、减少血栓烷素A2的生成等多种途径来发挥抗凝作用。在给药2 h后可抑制95%以上的TXA2生成，与阿司匹林效果相似；由于可逆性抑制COX-1（给药24 h后COX-1活性基本恢复），几乎不影响胃肠道粘膜PG的合成，胃肠道反应发生率显著降低。有研究报道吲哚布芬能显著降低血浆FI、Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ、Ⅹ和PF3含量（其中降低PF3的效果明显优于华法林钠），在降低FⅡ方面吲哚布芬与达比加群相当，在降低FX方面与FXa抑制剂利伐沙班相当[4]。这也解释了本例患者加用吲哚布芬后未再出现栓塞。国内一项PCI后观察性研究证实吲哚布芬联合氯吡格雷在预防冠脉再狭窄方面与阿司匹林效果相似，且不良反应较少[5]。Meta分析结果显示，吲哚布芬与阿司匹林相比，在心肌梗死发生率、心血管病死亡、全因死亡等方面相似，但可显著降低出血事件、胃肠道反应及总药物不良事件发生率（P＜0.05）[6]。

老年患者常多疾病共存、多药物使用且伴肝肾功能减退，药物不良反应更易发生，临床用药时需充分考虑这类患者的需求，合理选择药物以降低不良事件发生率[6]。吲哚布芬具有抗血小板聚集和抗凝双效作用，本研究提示服用吲哚布芬不仅减少患者用药种类和数量，也显著降低了药物的不良反应，即从安全、有效的角度来评价，均可作为华法林和阿司匹林的替代药物。