植入式输液港标准化护理流程临床效果观察

静脉通路植入式给药装置（venous access port）又称输液港（port），是指植入皮下且长期留置在体内的一种中心静脉通路装置，由港体和输注导管组成，用于反复静脉输注，如化疗、肠道外营养和反复输血等治疗，特别是对长时间多疗程的肿瘤患者尤其适用，具有减少穿刺次数、留置时间长、安全性高、患者生活质量高等特点[1]。我院肿瘤内科2018年4～6月共有100例肿瘤患者接受了植入输液港，手术顺利，导管通路顺畅，皮囊位置准确，未出现气胸、血胸，但术后短期内（＜3个月）共8例出现了因导管堵塞、感染、患者自身原因等而计划外取港。鉴于此，我科在2018年7月启动了“降低植入式输液港计划外取港”的质量持续改进方案：对4～6月计划外取港的肿瘤患者根据取港原因进行相应分析并制定对应的护理策略，提出标准化护理流程；7～9月按照改进后的植入式输液港标准化护理流程进行整改，获得较好效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料2018年4～6月因罹患恶性肿瘤收住院治疗需植入静脉输液港的患者共100例，其中有8例计划外取港（8.0%）：导管堵塞、感染、药物因素各2例，导管断裂、患者因素各1例。导管堵塞、感染、药物因素（6例）占75%；患者因素（1例）占12.5%；导管断裂（1例）与护理及患者均有关系，占12.5%；护理以及护患互动因素占75%。护理组把上述取港原因作为改进的标靶，分别采取对应的措施，建立植入式输液港标准化护理流程。2018年7～9月收治的恶性肿瘤需植入静脉输液港患者100例实施标准化护理流程。

1.2 方法采用法国贝朗公司St301p型植入式给药装置。植入手术在DSA导管室进行。术前准备：清点手术器械，检验输液港的通畅性和完整性，手术切口15cm范围内常规消毒铺巾，依据术前评估情况选择静脉穿刺点和港体植入部位，X线透视观察导丝和导管的走向，头端定位于上腔静脉与右心房交界处。

1.3 植入式输液港标准化护理流程

1.3.1 术前宣教和评估 术前宣教包括术前床位护士向患者及家属详细讲述输液港的优缺点，根据患者病情植入该装置的必要性和适应证；告知患者术中注意事项以及如何配合医生植入，术后可能会发生的并发症及相关预防与处置措施；植港后维护注意事项和维护支出[2]。然后护士采用一问一答的方式让患者对上述内容进行应答，务必能复述宣教内容，确保植港后患者及家属能密切配合相关护理以提高护患依从性。最后护患双方签署术前知情同意书及相关护理宣教单。

术前评估包括询问病史、体格检查、实验室检查及影像学检查。既往有无胸部放疗史、外周及中心静脉导管置入和静脉血栓病史；近期有无使用抗凝药和抗血管生成靶向药；查看拟植港点皮肤的干燥、弹性、清洁、皮下脂肪厚度等情况及评估穿刺点和囊袋位置皮肤情况。做好相关书面记录，方便医生查阅、了解评估。

1.3.2 导管堵塞护理 护理人员冲管不当、患者遵医行为差、静脉血栓是导管堵塞的常见原因。在开始输注药物前，先检查植入点有无红肿、渗液等现象及同侧静脉是否有红斑、漏液并触摸港体轮廓有无翻转。每次使用输液港之后或连续4周不使用时，必须先用10ml的0.9%氯化钠溶液进行脉冲冲管，再用5ml稀释肝素钠（100U/ml）正压封管。不相容的药物不能同时或相继使用，应该在使用不同药物之间用10ml的0.9%氯化钠溶液冲洗导管内残留的药物。特别要注意在使用一些极易沉淀的药品或抗凝剂时以及采血或输血后，都要谨防导管阻塞。如果系统使用肝素，则需先用0.9%的氯化钠溶液对系统单独清洗，以防止其他药物与肝素发生反应，形成沉淀而发生堵塞。在出现输液受阻或输液港导管路径周围出现水肿时，应怀疑装置是否发生故障。用≥10ml的注射器吸取2ml血液并注射5ml的氯化钠溶液，以确保输液港通畅，如不能吸出血液，可缓慢注入2ml 0.9%的氯化钠，如有明显阻力或港体和导管通路周围出现水肿，有可能是油脂蓄积造成的堵塞，可向导管注入2ml的70%酒精以助于溶解；矿物质沉淀引起的堵塞，可向导管注入2ml的0.1mol/L微剂量盐酸；如果酒精及微剂量的盐酸不能解决堵塞，可在DSA导管室里注入对比剂来检查输液港通路的完整性。

1.3.3 感染护理 严格遵循无菌操作观念，按照外科消毒要求用高效碘局部消毒。穿刺时应铺无菌巾，戴无菌手套，消毒范围10cm×12cm；连续使用输液港时纱布敷料每隔一日更换，无损伤针和透明敷料及输液接头每周更换；输液接头受损、污染或经接头采血后要随时更换[3]。

1.3.4 患者因素 为实现输液港的标准化护理，给每例输液港患者发放档案手册，封面上包括患者姓名、住址、护患双方联系电话及植入日期。内容页包括输液港介绍、术后指南及注意事项，如叮嘱患者植入侧手臂不提重物，不打篮球，不使用单杠等大臂力的活动[4]。若输液座部位局部出现红肿、疼痛、渗液等情况应及时回医院，提醒患者每4周回医院冲管、封管维护。

1.3.5 导管断裂的护理 随着使用时间延长，破裂的危险也随着导管的材料、路径和进入血管的位置而变化。若患者须抬高手臂才能使输注通畅，出现抽血及输液困难、锁骨下疼痛或输液时发生肿胀，心悸或胸部不适等症状提示导管可能已经破裂。此时任何有夹闭综合征征象后，立即行造影检查拆除输注导管。

1.3.6 药物因素 抗血管生成靶向药能治疗多种恶性肿瘤，但出血、血管栓塞的不良反应不容忽视。本研究4～6月患者中有2例因后期使用贝伐单抗后出现了输液座周围组织液渗出的副反应而导致计划外取港。所以之后的治疗中对这一副反应高度重视并不断探索完善，为患者提供积极的治疗方案。

1.4 统计学方法数据分析采用SPSS 22.0软件，计数资料用率表示，行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2018年7～9月实行植入式输液港标准化护理流程后，100例中共有2例（2.0%）计划外取港，其中患者因素、导管断裂各1例。实施标准化护理流程前后取港率对比（8.0% vs 2.0%），差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

植入式静脉输液港不仅使肿瘤患者的静脉通路问题得以解决，而且明显减轻患者的痛苦，提高医疗及护理安全。但如果植港后护理不当及护患交流、宣教不到位，会影响输液港的留置时间和使用效果。植港后的护理及维护不当引起导管堵塞、局部感染等并发症导致计划外取港，给患者带来经济负担和心理打击。因此，植入后应统一建立一整套完善的维护流程，不断提高护士对输液港的维护技能，同时提高护患交流和宣教能力，使广大患者受益[5]。本研究通过分析2018年4～6月收治的100例恶性肿瘤需植入静脉输液港患者，发现8例因为导管堵塞、感染、患者自身等原因而出现计划外取港，需要取港甚至再次植入输液港。分析原因后，我们认为这主要是护理不当及护患互动不够导致，所以护理组把上述取港原因作为改进的标靶，分别采取相应的措施，建立了植入式输液港的标准化护理流程。针对相关原因，我们从以下方面进行分析并且建立相关的植入式输液港标准化护理流程：①术前评估宣教要充分；②护理导管需要充分与患者交流并根据护理经验预防导管堵塞；③严格遵守无菌操作以避免感染；④反复交流并充分告知患者注意事项，避免因患者原因导致取港；⑤患者发生不适时要及时与医务人员联系，以便排除导管断裂；⑥靶向药物的应用需要引起重视。

通过本研究护理组制定了植入式输液港护理常规、植入式输液港使用和维护流程图同质化管理、植入式输液港并发症的临床表现及预防和处理规范，统一规范护理人员的操作，最终实现了标准化的输液港护理流程，为患者长期、安全地使用输液港做出了积极、有意义的探索；实施植入式输液港的标准化护理流程明显降低了患者计划外取港率，由实施前的8.0%降至实施后的2.0%，临床效果显著。

综上所述，术前充分地评估和宣教以及护患之间充分交流对减少计划外取港的发生意义重大。所以，在未来的护理工作中还需要不断完善植入式输液港的标准化护理流程，更好地预防、宣教及交流。